超聲引導髂筋膜間隙神經阻滯用于老年髖關節置換術對患者神經功能評價分析

惠康祥，孫利軍

(1．信陽市中心醫院 麻醉科，河南 信陽464000；2．河南省人民醫院，河南 鄭州450003)

髖關節置換手術在老年患者中較為常見，目前國人每年近20萬人接受髖關節置換手術[1]。由于老年患者機體功能衰退，合并基礎疾病較多，接受手術后恢復較慢，手術后容易出現并發癥，因此選取合適的手術麻醉方法是手術成功的關鍵。傳統的輕比重麻醉方法一直是髖關節置換手術常用方法，但是由于麻醉操作時患者需要采取膝胸臥位，因此由于疼痛常無法有效配合，近年來隨著超聲技術的飛速發展通過在超聲引導下進行髂筋膜阻滯麻醉在臨床廣泛應用，鎮痛效果好[2]。本研究觀察了超聲引導下髂筋膜間隙神經阻滯麻醉在老年髖關節置換術中效果，以期為臨床提供指導和依據，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月在我院行全髖關節置換術老年患者110例，納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級；(3)無凝血功能異常、感染、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、神經系統疾病等嚴重基礎性疾病；(4)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)長期接受鎮痛藥物；(2)有認知功能障礙等精神疾病。采用隨機數字表法，將患者隨機分為觀察組(n=54)和對照組(n=56)，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

對照組行輕比重單側腰麻，患者側臥位，在L3-4間隙進行蛛網膜下腔穿刺，注入輕比重布比卡因2.0-2.5 ml，麻醉平面控制在T10以下。觀察組在超聲引導下髂筋膜間隙神經阻滯麻醉，超聲儀器選擇西門子公司生產P300型號，采用利多卡因局麻，使用超聲探頭放置在腹股溝韌帶，掃描患者股動脈，辨認髂筋膜、股神經以及髂腰肌等組織后，選擇神經阻滯穿刺針呈30°角刺入皮膚，超聲觀察到達髂筋膜腔隙后注入0.25%羅哌卡因2-5 ml，確認穿刺成功后注入0.25%羅哌卡因30 ml，20 min后開展單側腰椎麻醉，同對照組。兩組手術過程中出現血壓下降給予多巴胺支持，出現心率減慢給予阿托品支持。

1.3 檢查方法

記錄兩組患者股外側皮神經、閉孔神經、股神經阻滯起效時間，采用疼痛視覺模擬評分法評定患者疼痛變化情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組神經阻滯起效時間比較

觀察組股外側皮神經、閉孔神經阻滯起效時間明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組和對照組股神經阻滯起效時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組神經阻滯起效時間比較

2.2 兩組各時點VAS評分比較

兩組術后VAS評分均有所降低(P<0.05)；觀察組術后6 h、12 h和24 h VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組不良反應比較

觀察組惡性嘔吐4例、嗜睡3例、肢體麻木6例，不良反應率為24.07%，對照組惡心嘔吐6例，嗜睡2例，肢體麻木11例，不良反應率為33.93%，兩組不良反應率比較差異無統計學意義(χ2=1.294，P>0.05)。

表3 兩組各時點VAS評分比較

F組間×組間=13.291，F組間=6.382，F時間=4.222(P<0.05，P<0.05，P<0.05)

3 討論

研究發現髖關節置換手術后患者疼痛較為普遍，也是影響患者術后康復的重要原因，部分老年患者由于懼怕手術或者疼痛等因素造成心理上波動，嚴重的出現拒絕手術，情緒上表現為焦慮、恐慌，不利于術后康復[3]。老年人群由于機體臟器功能衰退，敏感性差，因此對于麻醉方式的選擇至關重要，傳統的靜脈麻醉鎮痛雖然操作簡單，但是應用劑量小鎮痛效果不顯著，應用劑量增加會導致不良反應增多，而且髖關節置換手術患者需要應用抗凝藥物預防深靜脈血栓發生，因此可能導致硬膜外血腫出現，這對于臨床選擇麻醉方式考慮因素較多[4]。近年來周圍神經阻滯麻醉的方法在手術中廣泛應用，可以發揮區域性鎮痛作用，不會影響抗凝藥物的應用，因此在老年髖關節置換手術中應用前景廣泛[5]。

我院采用超聲引導下髂筋膜間隙神經阻滯麻醉應用在髖關節置換手術中，外周神經阻滯麻醉方法將局麻藥物注射至神經干，暫短阻斷神經傳導產區域性麻醉作用，阻滯作用僅限于局部，因此可以保證患者穩定的血流動力學指標，同時減少了手術出血，提升局部組織氧供應，對患者腹腔和盆腔內臟神經不會產生阻滯效果，因此減少了術后惡心嘔吐、尿潴留等并發癥出現，因此在老年人群合并基礎疾病較多的患者中應用更為安全[6,7]。我院選擇髂筋膜間隙阻滯麻醉，髂筋膜間隙前方為髂筋膜，后方為髂腰肌，局麻藥物注射在髂筋膜和底層髂肌間的平面，不會直接作用在股神經，減少了損傷股神經風險性，這對于下肢手術開展鎮痛提供了便利[8]。近年來超聲技術的廣泛應用使得髂筋膜間隙阻滯麻醉帶來了轉變，通過超聲能夠對神經進行準確定位，提升了阻滯成功率，患者舒適程度提升，而且超聲引導可以減少并發癥發生，減少藥物使用量[9]。超聲圖像上重點尋找髂筋膜和闊筋膜，兩條清晰平行的高回聲組織，髂筋膜則覆蓋在髂肌上高回聲線，之間的間隙即進行麻醉阻滯區域，對于辨認困難的患者可以將股動脈作為參考，尋找到股動脈探頭向外側移動，在股動脈和股神經側面低回聲可以判斷為髂腰肌。超聲引導能夠降低膀胱區域與其他結構損傷幾率，特別是腹壁下動脈、髂外動脈以及精索等結構[10,11]。

本研究顯示，觀察組股外側皮神經、閉孔神經阻滯起效時間明顯短于對照組，說明超聲引導下髂筋膜間隙神經阻滯麻醉在老年髖關節置換術中可以縮短麻醉組織起效時間。觀察組術后6 h、12 h和24 h VAS評分明顯低于對照組，說明超聲引導下髂筋膜間隙神經阻滯麻醉在老年髖關節置換術中能夠減輕患者術后疼痛程度。兩組手術過程中不良反應發生情況比較無差異，說明兩種麻醉方法應用在髖關節置換手術中效果安全。本研究優勢在于為老年髖關節置換手術尋找了更為可靠的麻醉方式，提升了老年患者手術過程中安全性，但是 本研究中未對不同濃度及其他局麻藥等進行研究，且納入患者數量有限，也未能觀察髂筋膜腔隙內藥物擴散的范圍，還有待進一步開展多中心、大樣本量深入論證。

綜上所述，超聲引導下髂筋膜間隙神經阻滯麻醉在老年髖關節置換術中有較好的效果，值得臨床使用。