心臟監護室中心靜脈導管相關血流感染多因素影響分析及預防方案

桑海燕,邱 俊，魏仲航*

(1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033；2.空軍航空大學門診部)

心臟監護室(CCU)是收治危重心臟病患者的特殊病房。近年來，中心靜脈導管(CVC)已廣泛應用于CCU，通過CVC對患者進行藥物注射、血液透析、靜脈營養支持等方面的治療[1,2]。由于CCU中的患者機體免疫力較低，部分患者心功能不全，各臟器會發生并發癥，住院時間一般較長，導管相關血流感染(CRBSI)發生率不斷上升[3]，增加患者的死亡風險。本研究選取2016年4月至2018年8月本院CCU并接受CVC的684例患者為研究對象，探討心臟監護室中心靜脈導管相關血流感染的相關因素及預防方案，為預防和治療CRBSI提供一定的臨床參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年4月至2018年8月本院進入CCU并接受CVC的684例患者。納入標準：CCU治療≥2 d且未發生CRBSI；進入CCU治療前或置管前無感染；病歷資料完整。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

由研究人員記錄符合本次研究納入標準的患者的性別、年齡、置管日期、CVC的類型、CVC的腔數、置管的部位、置管的操作者、置管的地點和導管留置的時間等可能影響CRBSI發生的相關因素。研究人員每天到CCU觀察患者的臨床表現和置管情況，監查置管后的護理。當患者出現可疑CRBSI時，通知負責該患者的醫生及時留取標本進行血培養,確認存在CRBSI時應立即拔管。

1.3 CRBSI診斷標準

符合下列任意一種情況即可診斷為CRBSI:①置管部位出現膿液或蜂窩組織炎;②置管部位皮下路徑出現疼痛性、彌漫性紅斑;③發熱(>38℃)或者出現寒顫等感染表現，局部有壓痛，無明確感染源;④置管部位血培養細菌或真菌陽性；從導管尖端和置管部位血培養出同種細菌。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，若P<0.05則差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況及 CRBSI發生情況

符合本次研究納入標準的684例患者中，男性405例，平均年齡(62.3±17.9)歲；女性279例，平均年齡(64.5±16.8)歲；共有71例患者發生CRBSI，CRBSI的發病率為9.06%。單因素分析結果顯示，患者的年齡(χ2=7.255,P=0.027<0.05)、置管操作者(χ2=8.800,P<0.01)、置管地點(χ2=10.766,P<0.01)、導管留置時間(χ2=19.510,P<0.01)、三腔導管發生感染率最高為21.74%，三腔管發生感染明顯高于雙腔管和單腔腔管,而雙腔管和單管比較無差異。CVC腔數(χ2=11.235，P<0.01)，為CRBSI發生的危險因素。見表1。

2.2 CRBSI危險因素Logistic回歸分析結果

經Logistic回歸分析：患者年齡>60歲(OR=5.179；95%CI，4.233-6.258)、CVC留置時間>6天(OR=9.656；95%CI，7.928-12.563)、置管者操作不熟練(OR=4.112；95%CI，3.334-5.128)、置管地點在病房及其他(OR=5.249；95%CI，4.283-6.456)、CVC腔數(OR=5.098；95%CI，4.213-6.154)會增加CCU患者CRBSI的發生率。見表2。

表1 CRBSI相關因素及感染率分析

表2 CRBSI危險因素Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 患者的年齡

患者的年齡與CRBSI的發生密切相關。本次研究發現高齡患者的CRBSI感染率明顯高于低齡患者，高齡患者是CRBSI發生的危險因素。這是因為高齡患者由于機體免疫功能衰退、抵抗力差、長期使用抗生素所致，且大部分高齡患者伴有嚴重的基礎疾病[4]，住院時間延長，CRBSI感染率也隨之上升。告知患者CVC置管期間的注意事項，提高患者對CVC的認知水平和置管期間護理的依從性，是預防CRBSI的重要前提。為患者制定合理的營養和鍛煉計劃，可以改善患者的身體素質，提高患者的抵抗力，必要時對患者進行心理咨詢，緩解心理壓力也有助于預防CRBSI。

3.2 CVC留置時間較長

相關研究發現[5,6]，CRBSI感染率與CVC留置時間呈正相關，隨著置管時間的延長，CRBSI感染率越高。本次研究結果顯示，CVC留置時間時間>6天是CRBSI發生的危險因素，與上述研究結果一致。這是因為在CVC置管后1-2 d會出現纖維蛋白[7]，隨著CVC留置時間的延長，纖維蛋白不斷沉積，最終形成纖維蛋白鞘，并包裹保護細菌等微生物不被人體宿主細胞和抗菌藥物破壞[8]，并提供了良好的繁殖場所，更容易發生細菌定植。同時，每天對導管的維護操作也增加了細菌進入人體的機會，使CRBSI的發生率上升。研究顯示[9,10]，在治療和護理操作中，病原菌從CVC進入體內，遷移到生長繁殖約需要1周時間，因此，置管1周內應合理使用抗菌藥物。若不再需要置管治療時，盡快將CVC拔出，縮短CVC的留置時間，盡量減少不必要的置入，這樣才能有效預防CRBSI發生。

3.3 CVC腔數

患者的置入CVC腔數與CRBSI的發生密切相關，CVC腔數是中心靜脈導管相關性感染的危險因素。某些針管表面不規則易引起凝固酶陰性葡萄球菌、乙酸鈣不動桿菌、銅綠假單胞菌等某些微生物粘附，應用多腔導管有可能會增加感染CRBSI的發生風險，多腔導管可增加每一腔的感染機率。相關研究顯示，多腔導管感染率高于單腔導管。Dobbins B M等[10]報道25例曾留置三腔導管(TLC)的CRBSI病例，導管的培養結果顯示，僅1個管腔檢出細菌者l 0例(40%)，3個管腔均檢出細菌者5例(20%)，本研究中三腔導管發生感染率最高為21.74%，三腔管發生感染明顯高于雙腔管和單腔腔管,而雙腔管和單管比較無差異。CVC腔數(χ2=11.235，P<0.01)，為CRBSI發生的危險因素。

3.4 置管者操作

置管者規范化操作的熟練程度與專業性、對CRBSI相關知識的了解均可影響CCU中CRBSI的發病率。研究發現[11]，大部分護士未接受過CRBSI相關知識的培訓教育、醫院沒有設立CRBSI防控制度，對CRBSI的防控并不了解，缺乏感染控制意識，置管過程中護士經驗不足，無菌操作不當，導致CRBSI的發生率上升。本次研究結果顯示，置管者操作不熟練也是導致CRBSI發生的危險因素之一。因為CVC留置是一種創傷性侵入技術，置管者操作不熟練，置管時間延長，對局部組織、血管及黏膜造成更嚴重的創傷，發生局部感染的概率越高[12,13]。因此，應加強醫護人員CRBSI相關知識的教育并進行培訓考試，同時由經驗豐富、操作熟練的人員進行置管，減少局部組織的損傷，若3次置管失敗應更換置管部位進行。

3.5 置管地點

置管地點與CRBSI的發生存在關聯。本研究結果顯示，置管地點是CRBSI的危險因素，在手術室內進行CVC置管的患者CRBSI發生率明顯低于在病房及其他地方置管的患者。這是由于手術室環境較清潔、置管操作時執行最大無菌屏障的保護有關，能有效減少置管過程中的細菌污染。同時在手術室中，麻醉師置管熟練也會降低CRBSI的發生率[14]。因此，在病房及其他地方進行CVC置管時，盡可能選擇環境清潔、人員流動較少的地方。進行置管時時還需執行最大無菌屏障，要有嚴格的消毒和隔離制度。置管者洗手后，應戴口罩和保護帽，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，對患者置管部位皮膚清潔消毒。

綜上所述，高齡患者、CVC留置時間較長、置管者及置管地點是導致CCU中發生CRBSI的危險因素。需要定期對置管者進行CRBSI相關知識的培訓考核，使置管者熟練掌握置管操作技術、置管過程中嚴格遵循無菌操作，并了解CVC置管后的日常維護，才能有效降低CRBSI的發生率。