IgA腎病伴血脂異常的臨床與病理分析

趙圓圓,周廣宇*,溫 蕊,郭建蕾,王化英,郭碩杰,王雪婷,吳 晨

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 長春130033;2.長春市人民醫(yī)院；3.徐州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科)

免疫球蛋白A腎病(IgAN)簡稱為IgA腎病，隨著腎活檢的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病率并不低，占中國原發(fā)性腎小球疾病的36.6%[1]，既往普遍認(rèn)為IgA腎病是一種良性病變，隨著對該病認(rèn)識的進一步加深，發(fā)現(xiàn)其是一種進展性疾病，大多數(shù)患者呈慢性進行性發(fā)展，大約有36%的中國成年患者在20年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病[2]。研究表明，蛋白尿，低蛋白血癥，腎功能下降和高尿酸血癥與腎臟疾病進展和預(yù)后顯著相關(guān)[3]，國外有文獻報道高TG血癥，高TC血癥是IgA腎病進展的危險因素[4,5]，然而，關(guān)于不同類型的血脂異常與患者臨床表現(xiàn)和病理改變之間關(guān)系的報道較少。本文主要通過分析不同類型的血脂異常與IgA腎病患者一般臨床資料和Lee氏病理分級的關(guān)系，進而探討血脂異常與IgA腎病預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料收集2014年6月1日至2018年6月1日入住于我院腎臟病內(nèi)科，并通過腎活檢明確診斷為IgA腎病的患者72例，其中男39例，女33例，平均年齡為37.68±11.30歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、肝硬化、乙型肝炎等繼發(fā)性IgA腎病；②腎組織活檢結(jié)果提示腎小球數(shù)目少于8個的患者；③一般臨床資料及腎活檢病理資料不全的患者；④腎活檢時已行降脂、降尿酸、降尿蛋白治療的患者。

1.2 方法

1.2.1分組方法 根據(jù)中國成人血脂異常預(yù)防和治療指南[6]，以滿足總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L，甘油三酯(TG)≥2.26 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤1.04 mmol/L中任何1項者定義為血脂異常。將72例患者分為血脂異常組44例和血脂正常組28例；高TG組15例和TG正常組57例；高TC組13例和TC正常組59例。

1.2.2臨床資料 收集患者的一般資料：性別、年齡、體重指數(shù)，體重指數(shù)即體重(單位:kg) 與身高(單位:m) 平方的比值。實驗室指標(biāo)：甘油三酯，膽固醇，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，血尿素氮，血肌酐，血尿酸，24 h尿蛋白定量，血清白蛋白，估算的腎小球濾過率(使用改良的簡化MRDR方程計算)。

1.2.3病理學(xué)資料 所有腎活檢標(biāo)本均行光鏡，免疫熒光和電子顯微鏡檢查，病理分級為Lee氏分級[7]。分別統(tǒng)計各不同分組中病理分級Ⅰ級、Ⅱ級-Ⅲ級、Ⅳ級-Ⅴ級患者的病例數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，計量資料之間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示，計數(shù)資料之間比較應(yīng)用χ2檢驗。以P<0.05提示為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料及指標(biāo)的比較血脂異常組與血脂正常組相比，血肌酐，血尿酸，血尿素氮，24 h尿蛋白定量，體重指數(shù)均一定程度的增高，腎小球濾過率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組在年齡，性別和血白蛋白之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。與TG水平正常組相比，高TG血癥組血肌酐，血尿酸，血尿素氮，24 h尿蛋白定量和體重指數(shù)均增高，腎小球濾過率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組在年齡、性別、血清白蛋白之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。與TC水平正常組相比，高TC血癥組的血肌酐，血尿酸，血尿素氮，24 h尿蛋白定量，腎小球濾過率，年齡，性別和血清白蛋白之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而兩組在體重指數(shù)之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.2 不同分組之間病理分級的比較卡方檢驗顯示IgA腎病血脂異常組與血脂正常組相比較、高TG血癥組與TG水平正常組比較、高TC血癥組與TC水平正常組比較，Lee氏分級Ⅱ級-Ⅲ級、Ⅳ級-Ⅴ級所占比例高，且其構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)見表4。

表1 血脂正常組與血脂異常組IgA腎病患者的臨床指標(biāo)比較

注：與血脂正常組比較，*P<0.05

表2 高TG血癥組與TG水平正常組IgA腎病患者的臨床指標(biāo)比較

注：與TG水平正常組比較，*P<0.05

表3 高TC血癥與TC水平正常組IgA腎病患者的臨床指標(biāo)比較

注：與TC水平正常組比較，*P<0.05

3 討論

IgA腎病是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球的一種自身免疫性疾病，是我國青年人發(fā)生慢性腎衰竭的最常見病因[8]。目前為止，關(guān)于IgA腎病的發(fā)病病因及發(fā)病機制仍然不清，其診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)是腎活檢，臨床多表現(xiàn)為無癥狀性血尿和蛋白尿。病理學(xué)表現(xiàn)從輕度系膜增生性病變，到大量新月體形成、廣泛球性硬化等都可發(fā)生。高脂血癥在腎臟疾病發(fā)生發(fā)展中起重要作用[9]，是腎小球硬化和小管纖維化的重要原因[10]。研究表明IgA腎病患者合并血脂異常時的腎功能更差，血尿酸和24 h尿蛋白定量更高，而且病理改變的嚴(yán)重程度更重[11]。所以盡早對IgA腎病患者血脂水平的進行干預(yù)，可延緩患者疾病進展。

本研究回顧性分析了72例經(jīng)腎活檢確診的IgA腎病患者的一般臨床資料和腎臟病理學(xué)資料。結(jié)果顯示，血脂異常組的體重指數(shù)，血尿酸，血尿素氮，24 h尿蛋白和血肌酐均較高，eGFR較低。還發(fā)現(xiàn)高TG血癥組也有較高的體重指數(shù)，血尿酸，血尿素氮，24 h尿蛋白和血肌酐以及較低的eGFR。然而，高TC血癥組的患者在血尿酸，血尿素氮，24 h尿蛋白，血肌酐和eGFR與TC水平正常組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果表明高甘油三酯血癥可能與IgA腎病的不良預(yù)后關(guān)系更密切。Syrj?nen[12]等在對IgA腎病患者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，初次腎活檢時高TG血癥是IgA腎病的不良預(yù)后因素，其可能機制為TG可通過分解成游離脂肪酸，過高的脂肪酸可導(dǎo)致毒性代謝產(chǎn)物的積累，進而引起腎小管上皮細(xì)胞及腎小管間質(zhì)病變。

該研究發(fā)現(xiàn)，任何類型的血脂異常與正常血脂水平之間的體重指數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)顯著差異。Bonnet[13]等人報道，高體重指數(shù)是IgA腎病進展的獨立危險因素，會使IgA腎病患者CKD的進展速度增加3倍。然而，高體重指數(shù)與腎臟疾病之間強烈的流行病學(xué)聯(lián)系的機制仍不清楚。而BMI的異常升高又是成人血脂異常的獨立危險因素[14]。所以，對于IgA腎病患者，可以通過對自我體重的嚴(yán)格控制，降低BMI，從而改善IgA腎病的預(yù)后。

研究還發(fā)現(xiàn)，血脂異常組與血脂正常組相比，高TG血癥組與TG水平正常組相比較，高TC血癥組與TC水平正常組相比，Lee氏分級Ⅱ級-Ⅲ級、Ⅳ級-Ⅴ級患者所占比例均較高。這與廖瑩[15]等的研究結(jié)果一致。Ruan[16]等的研究認(rèn)為腎小球的硬化與脂質(zhì)代謝異常有關(guān)，脂質(zhì)能直接引起腎小球硬化和腎小管、腎間質(zhì)損傷。Frimat[17]等通過對66例IgA腎病患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者lee氏病理分級I/II級時100%無終末期腎病；Ⅲ、Ⅳ級時14.3%發(fā)生終末期腎病,Ⅳ級時66.7%發(fā)生終末期腎病；Ⅴ級時87.5%發(fā)生終末期腎病。也就是說IgA腎病病理分級越高，預(yù)后越差。該研究表明，無論是哪種類型的血脂異常均與不良的IgA腎病預(yù)后相關(guān)。血脂異常，尤其是高甘油三酯血癥時可通過促進腎臟大血管和微血管的硬化而引起腎功能損害。在動物模型，血脂異常可導(dǎo)致腎小球損傷及腎小球濾過率的下降[18]。大鼠經(jīng)過80周的高膽固醇飲食后可以誘導(dǎo)腎臟間質(zhì)纖維化[19]。血脂異常引起腎損傷的病理機制主要包括增加LDL在血管內(nèi)皮的沉積和氧化加速，氧化的LDL被巨噬細(xì)胞攝取，在病變區(qū)域形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞形成后，可產(chǎn)生多種炎性因子、細(xì)胞趨化因子以及生長因子，從而引起多種細(xì)胞損傷反應(yīng)[20]。動物實驗[21]表明，他汀類藥物可以延緩腎間質(zhì)纖維化程度和腎小球硬化的數(shù)量。因此，IgA腎病患者應(yīng)通過積極改善與疾病相關(guān)的脂質(zhì)代謝異常，進而延緩IgA腎病患者向終末期腎臟病進展。

IgA腎病發(fā)病率高，且30%以上的IgA腎病患者在20年內(nèi)可進展至終末期腎病，中國一項透析移植登記報告的數(shù)據(jù)顯示,中國行血液透析的終末期腎病患者中，有一半以上死于心血管并發(fā)癥,慢性腎臟病患者并發(fā)嚴(yán)重心血管事件的危險性遠遠超過了腎臟疾病本身所帶來的危險。而血脂異常是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。他汀類藥物是最經(jīng)典有效的降脂藥物，一方面可以降低心血管疾病的風(fēng)險，另一方面可以延緩慢性腎臟疾病的進展。有觀察性研究表明，對于終末期腎臟病患者，他汀類藥物可以獨立地降低全因死亡率和心血管相關(guān)死亡率[22]，因此對于合并血脂異常的IgA腎病患者應(yīng)盡早應(yīng)用他汀類降脂藥。

綜上所述，血脂異常尤其是高TG血癥與較差的IgA腎病預(yù)后相關(guān)，所以應(yīng)重視對IgA腎病患者的血脂管理，及時有效的降脂治療，以改善IgA腎病患者的預(yù)后，并延緩其進展為終末期腎臟病，降低心血管事件的死亡率。