絕經(jīng)后女性ACS患者雌二醇、C反應(yīng)蛋白、脂蛋白a與GRACE評(píng)分的相關(guān)性研究

楊 之

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽 安慶246000)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)作為心血管系統(tǒng)的一類常見(jiàn)病、危重病，極大的危害著人類的身心健康，然而由于ACS的非同質(zhì)性，患者存在不同的臨床癥狀、心電圖改變及心肌壞死標(biāo)志物特征，導(dǎo)致發(fā)生心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)差異較大[1]，故如何對(duì)ACS 患者的危險(xiǎn)程度及預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估顯得尤為重要。目前臨床上常使用的是全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(the global registry of acute coronary events，GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[2]，其通過(guò)對(duì)真實(shí)的臨床病例中總結(jié)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，對(duì)ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估，具有重要的預(yù)警價(jià)值。

女性作為一個(gè)特殊群體，由于雌激素的保護(hù)作用，冠心病發(fā)病率明顯低于男性，絕經(jīng)后女性由于其體內(nèi)雌激素，尤其是雌二醇的水平較絕經(jīng)前大量減少，導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率接近甚至反超男性[3]。然而內(nèi)源性雌二醇水平的升高是否有益于絕經(jīng)后女性則觀點(diǎn)各異[4]。CRP、Lp(a)是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)分析絕經(jīng)后女性ACS患者血漿雌二醇、C反應(yīng)蛋白、脂蛋白a的水平，以及其與GRACE評(píng)分的相關(guān)性，對(duì)絕經(jīng)后女性ACS 患者的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估提供幫助。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選擇2017年5月至2018年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的絕經(jīng)后女性患者，經(jīng)冠脈造影檢查確診為ACS的患者60例為實(shí)驗(yàn)組，平均年齡(60.3±4.3)歲，其中急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)24例，非ST 段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)36例。另選絕經(jīng)后女性患者，經(jīng)冠脈造影檢查排除冠心病的患者60例作為對(duì)照組，平均年齡(59.4±5.0歲)。采集其年齡、絕經(jīng)年齡、體重指數(shù)(BMI)、體表面積(BSA)、有無(wú)高血壓、糖尿病病史及吸煙史。

排除標(biāo)準(zhǔn):①其他心血管疾病 ②嚴(yán)重肝、腎功能不全③腫瘤④一個(gè)月內(nèi)使用過(guò)性激素類藥物⑤急、慢性感染。

1.2 方法

樣本的收集與檢測(cè)方法：所有120例研究對(duì)象均禁食10 h以上，于次日清晨抽肘靜脈血5 ml，經(jīng)離心后放置于-40℃冰箱內(nèi)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)E2，采用免疫比濁法檢測(cè)CRP，采用膠乳免疫比濁法檢測(cè)Lp(a)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，兩組之間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，兩組之間比較采用Pearson卡方或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Pearson線性相關(guān)分析GRACE評(píng)分與E2、CRP的關(guān)系，以雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

ACS組與對(duì)照組在年齡、絕經(jīng)年齡、冠心病危險(xiǎn)因素(如體重指數(shù)、體表面積、吸煙、高血壓、糖尿病家族史)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料

2.2 將ACS分為STEMI及NSTE-ACS組后與對(duì)照組就E2、CRP、Lp(a)水平進(jìn)行比較

STEMI組較NSTE-ACS組及對(duì)照組E2、CRP、Lp(a)水平明顯升高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 3組患者血E2、CRP及Lp(a)水平比較

注：*表示STEMI組與NSTE-ACS組比較P<0.05；#表示NSTE-ACS組與對(duì)照組比較P<0.05

2.3 GRACE評(píng)分各亞組血漿E2、CRP、Lp(a)水平比較

ACS患者按照GRACE評(píng)分高低進(jìn)行分組，其中高危組27例(>140分)，中危組21例(109-140分)，低危組12例(<109分)，高危組較中危組及低危組E2、CRP水平明顯升高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Lp(a)水平升高無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 按GRACE評(píng)分分組后血E2、CRP、Lp(a)水平比較

注：*表示高危組與中危組比較P<0.05；#表示中危組與低危組比較P<0.05

2.4 E2、CRP水平與GRACE評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，ACS組的GRACE評(píng)分與血漿E2(r=0.712，P<0.01)、CRP(r=0.276，P<0.05)水平呈正相關(guān)，結(jié)果見(jiàn)表4。同時(shí)進(jìn)行多因素線性相關(guān)性分析結(jié)果顯示GRACE評(píng)分與E2水平關(guān)系最為密切，其回歸方程為Y=66.13+623.76X。

表4 GRACE評(píng)分與E2、CRP線性相關(guān)分析

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)是由于心肌急性缺血引起的一類臨床癥候群，是冠心病的一種嚴(yán)重類型，可分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定或破裂，進(jìn)而引起冠脈血管的完全或不完全閉塞性血栓形成是其主要機(jī)制。有研究顯示，ACS女性患者的臨床預(yù)后較男性更差[5]。其原因主要包括：①更適用的危險(xiǎn)因素；②不典型的臨床表現(xiàn)；③更多的并發(fā)癥④發(fā)病機(jī)制的差異；⑤藥物及血運(yùn)重建治療不及時(shí)、不合理。然而這種性別差異是否與女性體內(nèi)的雌激素水平有關(guān)的研究較少。

E2是雌激素的主要成分，主要由卵巢顆粒細(xì)胞合成及分泌。隨著女性絕經(jīng)期的到來(lái)，卵巢功能的退化致體內(nèi)雌激素水平明顯減少，導(dǎo)致冠心病發(fā)病率明顯升高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性冠心病的患病率較絕經(jīng)前上升約4倍，同年齡段的絕經(jīng)后女性與絕經(jīng)前相比，心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加了大約2倍多[6,7]。對(duì)于絕經(jīng)后女性而言，內(nèi)源性雌二醇水平的升高是否有益？傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為體內(nèi)高雌激素水平對(duì)于絕經(jīng)后女性有保護(hù)作用[8]。既往有研究表明，內(nèi)源性高雌激素水平是AMI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。絕經(jīng)后女性體內(nèi)高雌二醇水平導(dǎo)致甲羥孕酮水平的明顯升高，阻礙了雌激素受體在細(xì)胞內(nèi)的更新，從而抑制了雌激素對(duì)于心血管的保護(hù)作用。在給與HRT的絕經(jīng)后女性中，CRP水平明顯升高，炎癥反應(yīng)促進(jìn)了血管內(nèi)皮功能失調(diào)及斑塊的不穩(wěn)定和破裂，從而導(dǎo)致ACS發(fā)生率的增加，本研究結(jié)果顯示STEMI組患者E2水平較NSTE-ACS和對(duì)照組明顯升高，且ACS患者E2水平與GRACE評(píng)分呈顯著正相關(guān)，說(shuō)明絕經(jīng)后女性體內(nèi)的雌二醇水平與ACS的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)，這與上述的研究結(jié)果是一致的。

CRP作為機(jī)體一種非特異性的炎癥敏感指標(biāo)，參與并促進(jìn)了冠脈血管內(nèi)皮功能失調(diào)到粥樣斑塊不穩(wěn)定及破潰和糜爛的全過(guò)程，其水平與心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切，在評(píng)價(jià)ACS患者臨床病情中起了重要作用。既往大量研究表明，血漿CRP 水平對(duì)ACS患者遠(yuǎn)期再發(fā)缺血、心肌梗死及死亡具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI組CRP較NSTE-ACS組及對(duì)照組顯著升高，且ACS患者E2水平與GRACE評(píng)分呈正相關(guān)，與以往的研究結(jié)論是一致的，這提示CRP可能促進(jìn)粥樣斑塊的易損性及破裂和糜爛，從而導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。

Lp(a)是一種脂蛋白顆粒，與冠心病關(guān)系密切，其不僅可以直接引起動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)還可以促進(jìn)冠脈粥樣斑塊上急性、慢性血栓的形成。Lp(a)水平增高被認(rèn)為可能是ACS獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其作用機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)[11]：①通過(guò)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)其進(jìn)行氧化修飾，同時(shí)增加巨噬細(xì)胞與氧化型 Lp(a)的攝取和結(jié)合，使血管巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)逐漸增多并形成泡沫細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致粥樣斑塊的形成。②通過(guò)與冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜層纖維蛋白的結(jié)合，使Lp(a)顆粒內(nèi)陷，從而促進(jìn)斑塊的生長(zhǎng)。③Lp(a)可抑制纖溶酶原對(duì)纖維蛋白原的降解過(guò)程，導(dǎo)致冠脈血管壁上大量纖維蛋白的沉積，進(jìn)而形成血栓。本研究也顯示，ACS組(STEMI及NSTE-ACS)組Lp(a)水平較對(duì)照組明顯升高，這說(shuō)明Lp(a)的確是ACS的相關(guān)性敏感指標(biāo)之一，但本研究中患者Lp(a)與ACS的危險(xiǎn)程度并未體現(xiàn)出相關(guān)性，不能作為ACS事件獨(dú)立的危險(xiǎn)因子， 其原因考慮一方面本研究樣本量偏少，另一方面可能與部分患者早期曾服用他汀類藥物影響血脂有關(guān)。

綜上所述，E2、CRP及Lp(a)與ACS的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程密切相關(guān)，這其中應(yīng)該尤為關(guān)注E2水平。該指標(biāo)的水平越高，ACS患者的GRACE評(píng)分越高，在ACS患者中聯(lián)合運(yùn)用對(duì)早期評(píng)估其危險(xiǎn)程度及預(yù)后有較大的臨床參考價(jià)值。本研究不足之處是樣本量較小，且研究對(duì)象尚未完成長(zhǎng)期隨訪，有待進(jìn)一步的大樣本量研究及前瞻性研究加以證實(shí)。