右美托咪定聯合帕瑞昔布鈉超前鎮痛在老齡患者髖關節手術中的應用

林 鳳，肖 莉，盛崴宣，關 雷

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 麻醉科，北京100038)

髖關節骨折是老年人中最為常見的創傷性骨折，而切開復位內固定是最為有效的治療方法[1]。既往研究已證實，椎管內麻醉(區域阻滯)對全身器官功能影響較少，顯著優于全身麻醉。因而椎管內麻醉是目前最為普及的選擇[2]。但在臨床麻醉實施中發現，椎管內麻醉需要改變患者體位，從平臥位換位側臥位。這種體位改變加劇患者的疼痛，導致患者配合度較差，痛苦增加，給麻醉醫師實施椎管內麻醉帶來難度。因而如何有效減輕體位改變造成的疼痛加劇是臨床中較為關注的問題。右美托咪定，一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜鎮痛作用，并已被證實能夠改善老年患者認知功能，降低應激反應[3]。另外帕瑞昔布鈉為特異性的COX-2抑制劑，能夠有效發揮鎮痛作用，同樣證實能改善患者術后認知損傷[4]。因而本研究擬探討實施椎管內麻醉前，給予右美托咪定和帕瑞昔布鈉干預，能夠有效降低疼痛，提高患者依從性，并觀察其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月-2018年12月在北京世紀壇醫院擇期行股骨切開復位內固定患者60例。隨機分為兩組，每組30例，一組為對照組，一組為實驗組。納入標準：年齡65歲以上；可擇期行椎管內麻醉下髖關節手術患者。排除標準：1)年齡<65歲；2)ASA IV級及以上，具有嚴重的心肺疾病(NYHA分級III以上)，肝腎功能不全(Child分級B以上，透析治療患者)；3)存在椎管內麻醉禁忌癥，包括凝血功能異常，血液病，脊柱局部感染、畸形，對局麻藥過敏等；4)患者嚴重心動過緩，長期服用精神類藥物，伴有明顯癡呆、或者視覺、聽覺障礙，不能配合者。5)存在周圍神經病變等。本項研究已通過我院倫理委員會審核，所有操作均征得患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入手術室后常規建立靜脈通路，常規補液。常規監測血壓、心電圖、血氧飽和度。實驗組患者建立靜脈通路后，給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈滴注，然后予右美托咪定0.5 μg/(kg·h)持續泵注。對照組給予同樣體積的0.9%生理鹽水持續輸注。兩組輸注10 min后，實施椎管內麻醉，由熟練操作椎管內麻醉的高年資大夫完成。固定好患者體位，選擇L2-3間隙進行腰硬聯合麻醉。腰麻時注入0.75%羅哌卡因2 ml，后頭端留置硬膜外導管3 cm，固定導管。5 min內調節麻醉平面不超過T8。術后常規靜脈自控鎮痛，鎮痛方案為： 舒芬太尼(2 μg/kg)+右美托咪定0.08 μg/(kg·h)+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg+生理鹽水至250 ml。鎮痛泵參數為背景量5 ml/h，單次給藥劑量2 ml。鎖定時間20 min。術中出現心動過緩(HR<50次/分)時給予阿托品治療；低血壓予麻黃堿、去甲腎上腺素糾正。

1.3 觀察指標

1.3.1疼痛評估 采用疼痛視覺評分(VAS)，記錄時點分別為：1)患者從運送床搬至手術床時(T1)；2)實施椎管內麻醉，擺放患者體位時(T2)；3)麻醉完成后恢復平臥位時(T3)。其中輕度疼痛1-3分；中度疼痛4-6分；重度疼痛7-9分；難以忍受的劇痛10分。

1.3.2依從性評估 記錄椎管內麻醉實施的時間。

1.3.3血流動力學監測 記錄患者入手術室后(T4)，搬送至手術床后(T5)，椎管內麻醉擺放體位后(T6)，麻醉完成后恢復平臥位后(T7)，四個時點的平均動脈壓(MAP)，心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。

1.3.4鎮靜評估 采用警覺/鎮靜評分(observer’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)；OAA/S評分標準為：1分為深度睡眠，無意識，對輕推或搖動均無反應；2分為深度鎮靜，對輕推或搖動有反應，但吐字不清；3分為中度鎮靜，對大聲呼名有反應，但言語明顯遲鈍或緩慢；4分為輕度鎮靜，對正常語調呼名反應遲鈍，言語稍緩慢或遲鈍；5分為警覺，對正常語調反應較快，言語正常。

1.3.5記錄不良事件，記錄T1-T7時間段發生的不良事件例數，包括心動過緩(HR<50次/分)，低血壓(收縮壓低于90 mmHg)，惡心嘔吐，低氧血癥(SpO2<90%)，過敏等。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。所有計量資料采用均數±標準差記錄，兩組患者疼痛評分，血流動力學指標及鎮靜評分比較采用獨立樣本t檢驗；而不良事件發生比較采用χ2檢驗。P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者，年齡，性別，ASA分級，體重指數、骨折類型分布均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本信息比較

2.2 患者疼痛、鎮靜評分及麻醉時間比較

統計分析發現，實驗組患者在三個時間點疼痛評分，OAA/S評分及麻醉時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛、鎮靜評分及麻醉時間比較

T1：患者從運送床搬至手術床時；T2：實施椎管內麻醉，擺放患者體位時；T3：麻醉完成后恢復平臥位時。a：與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 患者血流動力學指標比較

兩組患者血流動力學指標比較，發現在T4時點，兩組患者平均動脈壓、心率及血氧無統計學差異(P>0.05)，在T5-T7時點，實驗組患者平均動脈壓及心率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者血氧在任何時點均無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 患者血流動力學指標比較

T4：患者入手術室后；T5：搬送至手術床時；T6：椎管內麻醉擺放體位；T7：麻醉完成后恢復平臥位后。a：與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 患者不良事件比較

兩組患者不良事件比較發現，實驗組有5例患者發生心動過緩，與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)，但后續都給予阿托品進行糾正。而其余不良反應兩組之間無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良事件比較

a：與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前麻醉主要包括椎管內麻醉及全身麻醉。但對于老年患者，年齡高，基礎病較多，因而近年來許多研究已證實，椎管內麻醉對患者全身器官功能影響較少，能夠提供充分的鎮痛，改善患者的轉歸及預后，是老年患者下肢手術的主要選擇[5,6]。但椎管管內麻醉的實施，需要變換患者的體位。臨床中發現，該類患者在體位改變時，疼痛加重。因而如何用有效減輕搬動患者及體位改變導致的劇烈疼痛，是尤為關注的問題。

既往有研究報道，在椎管內麻醉前實施股神經阻滯能減輕患者搬動及體位改變帶來的疼痛。但在高齡患者中，局部組織間隙較為疏松，患者依從性差，對局麻藥的耐受性低，骨折部位相對固定加重操作難度，同時，骨科大夫術后要去促進患者肌力恢復等，綜合提示椎管內麻醉前行股神經阻滯可能會給高齡患者帶來潛在的風險，包括局麻藥毒性反應，操作的不確定性，下肢肌力恢復延遲等。因而股神經阻滯不是最好的選擇[7]。而右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有較好的鎮靜即鎮痛作用，降低機體應激反應[8]。帕瑞昔布鈉為一種選擇性COX-2受體拮抗劑，能夠發揮較好的鎮痛作用，同時副作用相對較少[9]。有研究發現帕瑞昔布鈉及右美托咪定均能有效的發揮器官保護作用，降低圍術期譫妄及認知障礙的發生[10]。基于此，本課題選擇右美托咪定及帕瑞昔布鈉作為干預措施，探討其在髖關節手術高齡患者中應用的效果及安全性。

研究結果發現，在椎管內麻醉前，給予帕瑞昔布鈉40 mg及右美托咪定0.5 μg/(kg·h)10 min 持續泵注，能夠有效降低搬動患者及體位改變時造成的疼痛。同樣患者的血壓、心率均有效降低，麻醉操作時間縮短，提示帕瑞昔布鈉及右美托咪定聯合應用能夠抑制患者麻醉前疼痛，降低機體交感應激反應，提高麻醉的依從性及配合度。另外研究同樣探討了其安全性。比較發現，兩種藥物聯合應用后，患者血氧飽和度無明顯降低，提示右美托咪定聯合帕瑞昔布鈉對患者呼吸無明顯抑制作用。OAA/S評分提示藥物干預后患者處于輕度鎮靜狀態，可適時喚醒，不影響挪動及體位擺放。不良事件中，實驗組心動過緩的發生率偏高，但給予阿托品即可糾正。因而可認為右美托咪定0.5 μg/(kg·h)泵注聯合帕瑞昔布鈉40 mg在高齡患者中是比較安全的。

綜上所述，對于擇期行髖關節手術的高齡患者，在椎管內麻醉前10 min，給予右美托咪定0.5 μg/(kg·h)泵注聯合帕瑞昔布鈉40 mg干預，能有效抑制患者應激反應，降低搬動時及麻醉體位改變時造成的二次疼痛。同時不抑制患者循環和呼吸，是比較安全的。另外本課題組并未深入探討不同劑量右美托咪定的應用效果及術后的轉歸結局等，這將在后續研究中加以探討。