VEGF對閉合性胸外傷合并ARDS發生和病情預測中的臨床價值

謝克難，樊志偉，劉 磊

(安徽中醫藥大學附屬太和縣中醫院 胸外科，安徽 太和236600)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 是呼吸系統的危急癥之一，是呼吸衰竭的最常見原因。胸外傷是常見急診疾病，常與多發傷同時存在，ARDS是胸外科常見并發癥，其病情發展迅速，胸外傷并發ARDS死亡率高達40%[1]。早期預測及診斷直接影響患者的治療和預后。氧合指數和肺部影像學是目前診斷主要方式，但具有創傷性[2]。生物標志物可客觀地測定和評估疾病的整個生理過程，是致病過程或干預治療藥物反應的敏感指標[3]。血管內皮生長因子(VEGF)是一種高度特異性的促血管內皮細胞生長因子，近年研究發現，VEGF與ARDS的發生和預后密切相關[4]。ARDS 本質是一種肺部炎癥反應，其生理過程與炎癥因子密切相關。本研究旨在通過檢測胸外傷并發ARDS患者的VEGF、TNF-α、CRP的表達水平，探討其變化與病程發展及轉歸的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年6月我院收治的80例閉合性胸外傷合并ARDS患者，均符合2012年柏林定義的ARDS診斷標準[5]，并由X線胸片確診。將其作為觀察組，其中男48例，女32例，年齡48-69歲，平均年齡為(57.56±8.71)歲。創傷原因：車禍傷45例，高處墜落傷24例，擠壓傷11例。并隨機選取同期閉合性胸外傷未發生ARDS患者80例作為對照組。對照組男46例，女34例，年齡49-70歲，平均年齡為(56.41±6.85)歲。創傷原因：車禍傷41例，高處墜落傷22例，擠壓傷17例。兩組患者的男女比例，年齡以及創傷類型比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在入院時、入院1 d、3 d和7 d抽取5 ml血液，離心，分離血清，ELISA法檢測血管內皮生長因子(VEGF)水平、腫瘤壞死因子α(TNF-α)以及C反應蛋白(CRP)，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 觀察指標

損傷嚴重程度采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)進行評估。采用序貫性臟器衰竭評價(SOFA)評分評估病情嚴重程度。入組患者均在入院當天、入院后1 d、3 d和7 d進行APACHEⅡ和SOFA評分評估。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的VEGF、TNF-α、CRP、APACHEⅡ以及SOFA評分比較

入院時，兩組患者臨床指標比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。入院后，觀察組不同時間段的VEGF、TNF-α、CRP、APACHEⅡ以及SOFA評分均明顯高于對照組(P<0.05)。其中觀察組入院后1d的VEGF、TNF-α、CRP、APACHEⅡ以及SOFA評分明顯升高。見表1。

表1 兩組患者不同時間段的血清VEGF、TNF-α、CRP、APACHEⅡ以及SOFA評分比較

注：與對照組相比，*P<0.01.

2.2 閉合性胸外傷合并ARDS患者的ROC曲線

VEGF 水平與TNF-α、CRP水平的ROC 曲線下面積分別為0.912、0.760以及0.714，對預測閉合性胸外傷合并ARDS 患者的死亡風險的價值比較具有顯著性差異(P<0.05)，而APACHEⅡ和SOFA評分預測患者預后的 ROC 曲線下面積分別為0.823和0.879，兩者比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 閉合性胸外傷合并ARDS患者的ROC曲線

2.3 VEGF及其它臨床指標對閉合性胸外傷合并ARDS 的診斷價值

VEGF、TNF-α和CRP水平的診斷界值分別為143.14 mg/mL、43.84 μg/mL和28.29 mg/mL，APACHEⅡ和SOFA評分的預測值分別為24.06分和9.18分。VEGF水平的靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為79.65%、87.08%、91.92%和75.13%，明顯高于TNF-α和CRP水平靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值(P<0.05)。APACHEⅡ評分和SOFA評分靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值比較無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 VEGF及其它臨床指標對閉合性胸外傷合并 ARDS 的診斷價值

2.4 VEGF及其它臨床指標與APACHEⅡ評分以及SOFA評分相關性分析,見表4 a、表4b。

表4a 血清VEGF及其它臨床指標與APACHEⅡ評分相關性分析

表4b 血清VEGF及其它臨床指標與SOFA評分相關性分析

由表4可看出，VEGF、TNF-α、CRP與APACHEⅡ評分呈正相關，血清VEGF、TNF-α、CRP與SOFA評分亦呈正相關。

3 討論

肺部感染是胸外傷最為常見的一種感染類型，而胸外傷合并ARDS常病情較重，是臨床病死率最高的疾病之一。胸外傷合并ARDS的病情發展較快，早期正確評估和有效治療，可明顯改善患者的預后并降低相關并發癥的發生[6]。ARDS 發生時可引起肺部大量炎性細胞產生，進而導致肺泡上皮細胞和毛細血管內皮細胞損傷[7]。ARDS早期臨床主要表現為廣泛的炎癥反應，研究表明[8]，炎癥程度越重，肺組織損傷越重，其預后越差。TNF-α和CRP 是臨床常進行檢測的炎癥因子。VEGF是由肺泡Ⅱ型上皮細胞產生，是一種作用于血管內皮細胞多功能性的生長因子，參與和介導肺部的炎癥反應，在ARDS發病的早期過程中起著十分重要的作用[9]。本研究結果顯示，入院后觀察組不同時間段的VEGF、TNF-α以及CRP均明顯高于對照組(P<0.05)。其中觀察組患者入院24 h的VEGF、TNF-α以及CRP均明顯升高。提示閉合性胸外傷合并ARDS患者24 h內可引起VEGF、TNF-α以及CRP明顯升高，入院后24 h是關鍵時間，應給與重點觀察。

APACHEⅡ評分系統是危重患者病情評估和預后評價的首選評分系統，其得分越高，病情越嚴重。研究發現[10]，APACHEⅡ可反應ARDS患者病情的嚴重程度并影響患者預后。SOFA評分可持續的動態監測患者病情變化及治療效果，具有易獲得、客觀、簡單及可靠等優點，還可用于不同來源患者間的比較。研究表明[11]，SOFA與ARDS嚴重程度的相關性最為密切，對于重度ARDS的預測效果較好。本研究結果顯示，VEGF、TNF-α、CRP與APACHEⅡ評分和SOFA評分均呈正相關。提示VEGF、TNF-α及CRP可預測閉合性胸外傷合并ARDS患者病情，VEGF的預測值為143.14 mg/mL，APACHEⅡ評分和SOFA評分24.06 分和9.18 分。

ROC曲線是反映敏感性和特異性連續變量的綜合指標，其評價結果全面且準確[12]。本研究結果顯示，VEGF 水平與TNF-α、CRP水平的ROC 曲線下面積分別為0.912、0.760以及0.714，對預測閉合性胸外傷合并ARDS 患者的死亡風險的價值比較具有顯著性差異，且VEGF 水平的靈敏度、特異性、陽性預測值和陰性預測值均明顯高于TNF-α和CRP(P<0.05)。提示VEGF對預測閉合性胸外傷合并ARDS 患者的死亡風險的價值高于TNF-α和CRP水平，且VEGF 水平的檢測敏度和特異性高。

綜上所述，VEGF是評估閉合性胸外傷合并ARDS發生和病情預測的可靠指標，且敏感性及特異性均較高，有望成為新的獨立評估指標，較TNF-α及CRP更有臨床意義。