整體政府視角下長期照護保險制度優化研究

陳芳芳

摘要：老年人養老以居家為基礎，既是現實選擇，也是大勢所趨。居家養老服務首先應滿足經老年照護需求評估結果為失能、失智老年人的照護服務需求，同時，對于低保、低收入等經濟困難家庭老年人的正當照護服務需求，應通過養老服務補貼等救助政策予以保障。導向并支持居家養老，是長期照護保險制度的基本原則之一。然而在具體實施中，支持居家養老的政策導向效果尚不顯著。在目前部門主導政策制定的現實狀況下，長期照護保險制度試點在基本制度設計、服務人員隊伍建設、服務機構供給、政策銜接等方面，尚存在一系列缺陷。優化支持居家養老的長期照護保險制度，必須引入整體政府視角，健全政策制定機制，打破部門本位和專業條線的局限，整合不同的知識體系和經驗，實現信息的共享與交流，從整體層面權衡取舍，實現頂層設計與具體部門之間的緊密銜接。

關鍵詞：居家養老;長期照護保險;整體政府;制度優化

中圖分類號：F842文獻標志碼：A文章編號：1007-9092（2019）03-0068-011

一切事務都有其自身內在的發展規律，養老服務也不例外。重視并做實居家養老這一基石，促使相關政策導向支持居家養老，盡力創造條件使老年人盡可能長時間地不離開自己熟悉的家庭和社區環境養老，既是人們對養老規律認識的把握，也是養老實踐必然的選擇。當前國家正在進行試點的長期照護保險制度已經明確提出支持居家養老的導向①，本文將選取H市在長護險試點前后的兩項政策進行比較分析，并著重說明長護險在其制度設計上存在的問題和缺陷，進而引入整體政府視角，提出優化長護險制度的政策建議。

一、支持居家養老的長期照護保險制度

養老方式不一而足，不同身體狀況、經濟條件的人可以有完全不同的選擇，即使對同一個人，也可根據自身情況變化而相應有不同選擇。然而，在比較長期的發展過程中，居家養老的基礎地位日益牢固、重要作用日益凸顯、觀念認知日益統一。與此同時，對大力支持和深入發展居家養老的導向更加明確、政策更加健全、做法更加嚴實。

（一）居家養老服務發展及其重點

通常而言，按照老年人在何處養老，養老服務被分為居家養老、社區養老、機構養老。這與目前通行的“9073”或者“9064”的“養老服務格局”講法既相關聯，又有區別。以在2005年，上海最早提出的“9073”養老服務格局為例，其準確的表述，即90%由家庭自我照顧，7%享受社區居家養老服務，3%享受機構養老服務。其聯系在于，養老服務格局包含了居家、社區、機構三種養老方式;其區別在于，養老服務格局首先強調“家庭自我照顧”，而這恰恰是通常被忽視的或者模糊的，居家養老、社區養老、機構養老表述的另外一層更加重要的涵義，即它們同屬于“社會養老”的范疇。正是在這個意義上，其與“家庭自我照顧”的傳統養老方式相對應。進一步探究，“家庭自我照顧”和“居家養老”這兩種方式，為什么會從一開始作明確區分，到后來其區別又日益模糊呢？歸根結底，這與家庭照料功能的日漸弱化和不足密切相關，無論這種弱化和不足是由人們生產生活方式的變化所引發，還是由家庭結構小型化核心化，或者獨生子女的父母已邁入老年，等等其它原因所導致。在此背景下，實際應用中90、7、3這些數字已經失去了字面含義，而代指這一三分法及三個部分相應的大致比例。基于同樣的原因，也有專家建議，再嚴格區分“家庭自我照顧”和“居家養老”已經沒有意義，而應將90、7合并為97，統指“居家養老”對象。

對此觀點，本研究并不完全認同。因為，無論社會養老多么發達、能力多么強大，其在任何時候都不能夠完全替代或者覆蓋家庭自我照顧。其一，在理論上，家庭始終是社會的最基本構成單元，以血緣為基本紐帶的情感需求既是個人身心健康的基礎，進而也是健康社會的基礎，而在滿足這種情感需求上，沒有什么組織可以代替家庭。故此，《中華人民共和國老年人權益保障法》第二章才明確規定：“老年人養老以居家為基礎，家庭成員應當尊重、關心和照料老年人;贍養人應當履行對老年人經濟上供養、生活上照料和精神上慰藉的義務，照顧老年人的特殊需要;家庭成員應當關心老年人的精神需求，不得忽視、冷落老年人，與老年人分開居住的家庭成員，應當經常看望或者問候老年人。”《中華人民共和國老年人權益保障法》，http：//www.npc.gov.cn/npc/xinwen/2019-01/07/content_2070262.htm。

其二，在現實中，如果將百分之九十幾的60歲以上的老年人均認定為居家養老服務對象，這對經濟實力無論多強大的國家都是無力承擔的。同樣地，據此邏輯，中國大陸現有2.4億多老年人口，若按9073比例計算，則需為超過2.3億老年人提供居家養老服務。

綜上，本研究認為的居家養老，主要有以下所指：一是從養老場所來講，是指老年人居住在自己家里;二是從養老方式來講，既包括為無家庭自我照顧能力的居家老人提供社會化養老服務，也包括為有家庭自我照顧能力的居家老人及其照料者提供社會化的養老服務支持;三是從服務定位來講，鑒于目前對居家養老究竟要解決哪一部分老人的什么需求在認識上還存在一定的混亂《中國民政》編輯部：《讓居家和社區養老名歸實至》，《中國民政》，2018年第21期。，根據政府提供基本公共服務應該遵循底線民生、基本民生、質量民生等原則，居家養老服務首先應滿足經老年照護需求評估結果為失能、失智老年人的照護服務需求，同時，對于低保、低收入等經濟困難家庭老人的正當照護服務需求，應通過養老服務補貼等救助政策予以保障。四是從服務內容來講，根本原則是居家照護服務應與居家失能失智老人及其家庭的真實需求相匹配，從而促使老人盡可能長時間地居家進行養老，而不是相反;為此，對于經評估為中度尤其是重度的失能失智老人，居家上門服務應著重提供專業的補充性照護服務，而不是不專業的替代性照護服務。盡管以長期照護保險為代表的正式護理和以家庭照料為代表的非正式護理到底是互為替代還是互為補充關系Sigureardóttir，Sigurveig H.，& Bravell，M.E..（2013）.Older caregivers in Iceland： providing and receiving care.Nordic Social Work Research，3（1），pp.4-19.Li，L.W..（2005）.Longitudinal changes in the amount of informal care among publicly paid home care recipients.The Gerontologist，45（4），pp.465-473.，研究結果表明都有可能，或者更具體地說兩者的關系取決于護理服務的類型Van Houtven，C.H.and Norton，E.C..（2004）.Informal care and health care use of older adults.Journal of Health Economics，23（6），pp.1159-1180.，即如果護理服務專業性較低，則正式護理和非正式護理互為替代Bonsang，E..（2009）.Does informal care from children to their elderly parents substitute for formal care in Europe？ Journal of Health Economics，28（1），pp.143–154.，否則互為補充Bolin，K.，Lindgren，B.，and Lundborg，P..（2008）.Informal and formal care among single—living elderly in Europe.Health Economics，17（3），pp.393–409.。然而無論怎樣，居家照護服務都應當避免出現學者所批評的“老齡工作從指導思想到政策制定都未將針對失能老人的長期照護服務與養老服務做明確區分。用養老服務涵蓋甚至替代長照服務，導致政策靶向不準，結構失衡，人才短缺，致使對失能失智老人的照料嚴重不足”的問題楊團：《中國長期照護的政策選擇》，《中國社會科學》，2016年第11期。。

自2000年我國65歲以上老年人口比率達到7%，進入老齡化國家并重視養老服務體系建設起，和機構養老相比，居家養老在實踐探索方面一直相對滯后。然而無論從我國人口結構、養老服務現狀、以及國情國力來看，還是從更早遇到人口老齡化問題的發達國家應對經驗來看，大力支持發展居家社區養老都是必然的選擇和趨勢。事實上，梳理相關政策發展脈絡，我國居家和社區養老也依次經歷了內涵逐步明晰階段（2000-2012年）、重視社區內養老配套設施建設階段（2013-2017年）、以及加強居家社區養老服務體系建設階段（2017年至今）于建民：《我國居家和社區養老相關政策發展脈絡》，《中國民政》，2018年第21期。。總體上對于居家養老的重視程度越來越高、要求越來越具體、支持力度越來越大，同時對居家養老服務應該服務誰、誰來服務、服務什么、怎么服務等方向性問題越來越明確。國際上，荷蘭作為最早進入人口老齡化的國家之一，筆者在與其駐華使館某參贊有關養老政策體系及變遷情況的訪談中了解到：出于歷史原因，荷蘭曾大力構建養老機構以滿足養老服務需求，但由于機構養老服務成本過高，且受到近年金融危機影響，從長遠角度考慮，政府財政已無法負擔高額的社會福利支出（根據荷蘭政府測算，荷蘭機構養老每位老人年均需支出64000歐元，其中絕大部分費用須由國家的社會保險承擔）。因此荷蘭政府提出了兩條解決方案，一是積極鼓勵居家社區養老（據測算，居家養老每位老人年均需支出19000歐元）;二是設定更為嚴格的照護需求評估體系，對進入機構養老的條件提出多重限制，同時，還將入住機構費用進行分拆，國家保險不再負擔機構入住租金，僅承擔照料、飲食等服務費。

（二）長期照護保險及其導向

長期照護保險制度，是以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。2016年6月，人力資源社會保障部辦公廳印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，指出探索建立長期護理保險制度，是應對人口老齡化、促進社會經濟發展的戰略舉措，是實現共享發展改革成果的重大民生工程，是健全社會保障體系的重要制度安排。建立長期護理保險，有利于保障失能人員基本生活權益，提升他們體面和有尊嚴的生活質量，弘揚中國傳統文化美德;有利于增進人民福祉，促進社會公平正義，維護社會穩定;有利于促進養老服務產業發展和拓展護理從業人員就業渠道。顯然，在根本目的上，長期照護保險應以人為本，著力解決失能人員長期照護保障問題，提高人民群眾生活質量和人文關懷水平。同時，在養老方式上，長期照護保險制度也是有明確導向的，即“充分運用費用支付政策對護理需求和服務供給資源配置的調節作用，引導保障對象優先利用居家和社區護理服務，鼓勵機構服務向社區和家庭延伸。鼓勵護理保障對象的親屬、鄰居和社會志愿者提供護理服務。”《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-07/08/content_5089283.htm。毋庸置疑，導向并支持居家養老是長期照護保險的題中應有之義。

學界的有關研究也傾向于支持這一結論。當老年人因高齡或殘障需要接受長期照護時，家庭成員首先承擔了對老年人的照護責任Doty，P..（1986）.Family care of the elderly： the role of public policy.The Milbank Quarterly，64（1），pp.34-75.。許多照料者由于自己尚處于工作年齡，因此需要在工作與照料之間做好平衡。顯然，家庭照料會減少勞動時間Meng，A..（2013）.Informal home care and labor-force participation of household members.Empirical Economics，44（2），pp.959–979.、增加從勞動力市場退出的可能性、以及增大退休的概率Meng，A..（2012）.Informal caregiving and the retirement decision.German Economic Review，13（3），pp.307–330.，尤其是當護理體系并不發達時Heger，D..（2014）.Employment and well-being of informal caregivers.Three essays on Informal Care，Health，and Education，Ph.D.Thesis.Queens University.，所以，家庭照料對勞動力供給具有顯著影響。

家庭作為居家養老服務提供的主要力量丁建定：《居家養老服務：認識誤區、理性原則及完善對策》，《中國人民大學學報》，2013 年第 7 期。 ，長期照護保險旨在支持和加強家庭護理BMG，Bundesminesterium für Gesundheit （German Federal Ministry of Health），2007.Erster Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung seit ihrer Einführung am 01.Januar 1995.Berlin.。當非正式照料與正式照料可以相互替代時，政府應采取政策對非正式照料進行有效激勵。具體有以下選擇：一是現金支持。這是支持照料者的一種方式，但是現金如果直接給予照料者，那么金額很難權衡且不利于監管，因此一般將現金給予被照料者，這樣不僅可以避免定義誰是主要照料者，而且金額可以更多與老人需求密切相關，也可以讓照料者依賴被照料者補償他們的努力，進而可能會改善家庭關系。二是現金支持輔以服務政策。僅僅依靠現金福利制度可能導致正規的長護險服務人員供應不足，從而阻礙正規供應商市場的出現。因此，現金支持不應被視為支持家庭照顧者的唯一政策選擇，還需要輔以服務政策。比如個性化護理計劃，除卻現金福利外，該計劃還可包括對家庭成員的基本培訓，工作和解措施以及對護理人員的其他形式的支持，如喘息照顧。實踐中，“政府在充分評估照料老人對于子女勞動就業可能產生的機會成本后，為了幫助子女平衡照料父母與自身就業的沖突，OECD 國家陸續頒布了包括帶薪（ 或不帶薪） 的照護假期、靈活的工作時間和地點安排、稅務減免以及向照料提供者發放津貼等一系列公共政策。”Colombo，F. ，A. Llena-Nozal，J. Mercier，and F. Tjadens.（2011）. Help Wanted Providing and Paying for Long-Term Care，Pairs： OECD Publishing.此外，雖然解決護理人員的需求需要有針對性的政策，但是在定位支持時，必須始終關注被照料者的護理需求。應當認識到護理人員和他們關心的人是具有不同需求的異質群體，從而靈活地設計支持措施，并使其適應兩者的個人情況。

二、支持居家養老的政策案例及比較分析

盡管從理論上講，支持居家養老是長期照護保險制度的基本原則之一，而且在相關基本文件中都有明確規定。但是從實證角度講，長期照護保險制度是否真正落實了這一原則呢？本研究以全國長期護理保險15個試點城市之一（以下簡稱“長護險試點”）的H市為例來做分析說明。在研究方法上，首先選取該市在長護險試點前的“居家養老服務補貼制度”，以及長護險試點后的“長期照護保險制度”，然后分別從服務對象、服務頻次和時長、經費支出、服務項目等基本制度設計維度做比較分析，并進一步從當前部門主導政策制定角度，分析長護險制度設計上存在的其它問題。

（一）政策描述

1.居家養老服務補貼制度。按照H市養老行業主管部門2015年6月印發《關于調整本市養老服務補貼政策有關事項的通知》該政策名義上稱為“養老服務補貼”，且覆蓋養老機構住養老人，但實際上補貼對象仍是居家養老老人，是之前“居家養老服務補貼”系列政策的延續，而且該文件第五部分第三款也明確，“養老服務補貼用于兌換養老機構服務收費后不足部分的補貼辦法，另行制定”。，其主要規定為：

第一，補貼對象及梯度（對應“服務對象”維度）。經老年照護等級評估，有照護需求且符合下列條件之一的60周歲及以上本市戶籍老年人，可申請養老服務補貼并享受相應待遇：（1）城鄉最低生活保障家庭中的老年人，享受全額的養老服務補貼。（2）本人及其配偶家庭人均收入高于本市城鄉最低生活保障標準、低于本市城鄉低收入家庭標準的老年人，享受80%的養老服務補貼。（3）80周歲及以上、本人月收入高于本市城鄉低收入家庭標準、低于本市上一年度城鎮企業月平均養老金的老年人，享受50%的養老服務補貼。（4）上述（2）、（3）兩類對象中，無子女或90周歲及以上高齡的老年人，在以上待遇基礎上再疊加享受20%的養老服務補貼。

第二，補貼標準（對應“服務頻次和時長”維度）。補貼標準根據老年人的照護等級確定，由服務時數及服務單價構成。照護等級為輕度、中度、重度（分別對應“老年照護統一需求評估標準”中“一級”、“二級、三級”、“四級、五級”）的，月服務時數分別為30小時單位、40小時單位、50小時單位。照護等級為輕度、中度、重度的服務單價逐步實行統一單價，以當年度本市最低小時工資標準為準，并隨全市最低小時工資標準的增長逐年同步調整。2015年，照護等級為輕度、中度的服務單價為18元/小時，重度的服務單價為20元/小時。

第三，資金保障（對應“經費支出”維度）。養老服務補貼所需資金納入財政預算，由市、區兩級社會福利彩票公益金出資承擔一定額度，其余由市、區兩級財政按1：1比例承擔。此外，根據“2016年H市養老服務補貼經費統計報表”，市級補貼支出約6億元，區級擴大范圍補貼支出約6.7億元。

第四，服務項目。根據H市養老服務主管部門2015年6月印發的《社區居家養老服務規范實施細則（試行）》，居家養老服務的主要內容包括10大類、21小項：

2.長期照護保險制度。按照H市人民政府2017年12月印發的《H市長期護理保險試點辦法》，其主要規定為：

第一，適用對象及梯度（對應“服務對象”維度）。符合下列條件之一的人員，應當參加長期護理保險：（1）參加本市職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）的人員（以下稱“第一類人員”）;（2）參加本市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）的60周歲及以上的人員（以下稱“第二類人員”）。

同時規定，待遇享受條件為：試點階段，暫定為60周歲及以上、經評估失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內的參保人員，可以享受長期護理保險待遇。第一類人員還需按照規定，已辦理申領基本養老金手續。

第二，照護待遇（對應“服務頻次和時長”維度）。包括：（1）評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區居家照護。試點階段，每周上門服務的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務3次;評估等級為四級的，每周上門服務5次;評估等級為五級或六級的，每周上門服務7次;每次上門服務時間為1小時。（2）為體現鼓勵居家養老的原則，對評估等級為五級或六級接受居家照護服務的參保人員，連續接受居家照護服務1個月以上6個月（含）以下的，由其自主選擇，在規定的每周7小時服務時間的基礎上，每月增加1小時的服務時間或獲得40元現金補助;連續接受居家照護服務6個月以上的，由其自主選擇，在規定的每周7小時服務時間的基礎上，每月增加2小時的服務時間或獲得80元現金補助。（3）市醫保中心按照規定，與定點護理服務機構通過服務協議，約定社區居家照護服務的協議價格和長期護理保險支付標準。（4）對參保人員在評估有效期內發生的社區居家照護的服務費用，長期護理保險基金的支付水平為90%。

此外，根據政策規定，“提供長期護理保險服務的人員，應當是執業護士，或參加養老護理員（醫療照護）、養老護理員、健康照護等職業培訓并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。”根據有關政府會議紀要，不同服務人員提供服務的收費標準為：執業護士80元/小時，養老護理員（醫療照護）65元/小時，養老護理員或健康照護員40元/小時。

第三，資金保障（對應“經費支出”維度）。首先，資金籌集上：長期護理保險籌資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理確定，并根據本市經濟社會發展和基金實際運行情況，及時進行調整。對第一類人員，按照用人單位繳納職工醫保繳費基數1%的比例，從職工醫保統籌基金中按季調劑資金，作為長期護理保險籌資。對第二類人員，根據60周歲以上居民醫保的參保人員人數、按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫保統籌基金中按季調劑資金，作為長期護理保險籌資。其次，基金管理上，長期護理保險基金的管理，參照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。長期護理保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理、專款專用，經辦機構按照第一類人員和第二類人員分賬核算。分賬部分支付不足時，需要財政部門予以補貼的，報市政府批準后執行。長期護理保險基金按照規定，接受財政、審計部門的監督。

第四，服務項目。根據H市《關于印發長期護理保險服務項目清單和相關服務標準、規范（試行）的通知》，長期護理保險服務項目及對提供項目人員的資質要求如下：

小

（二）問題分析

基于上述政策文本分析不難看出，當前長護險服務對象要么更多地不屬于中度、重度失能失智老人，要么實際服務中提供的項目更多地屬于不專業的替代性照護服務。而不專業的替代性照護服務某種程度上只是替代了應當由家屬或其他照料人員為老人提供的服務，卻并沒有滿足老人更加需要但是其家屬或其他照料人員卻無法提供的專業性較強的照護服務，因此從根本上講，這類服務并沒有提高老年人居家養老的質量，對老年人選擇居家養老方式的支持力度也有限。

具體來說，一是從服務對象看，長護險制度并沒有覆蓋所有的服務對象，即不含評估等級一級，也不含擁有該市戶籍但無該市醫保人員。二是從服務頻次和時長看，長護險制度下，根據相應等級，每月可享受12-28小時單位上門服務;然而在原居家養老服務補貼制度下，則每月可享受30-50小時單位上門服務。三是從經費支出看，居家養老服務補貼所需資金納入財政預算，由市、區按比例承擔，且已形成常規機制，投入相對保持穩定。由于長護險試點時期較短，相關數據尚難獲取，然而從長護險試點的三種服務形式角度分析，調研發現，社區居家照護支出與養老機構照護、尤其是住院醫療護理（是指社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構、護理院和部分承擔老年護理服務的二級及以上醫療機構，為入住在其機構內護理性床位的參保人員提供醫療護理服務）相比享受住院醫療護理的老年人以前在醫保系統里享受同等待遇，只是平移到長護險，且平移到長護險時，一般不經過評估。，所占比例明顯偏低。四是從服務項目看，其一，長護險制度沒有覆蓋原居家養老服務補貼制度的所有服務項目，如助餐、助潔、洗滌、助行、代辦等，而按照支持居家養老，且“居家照護服務應與居家失能失智老人及其家庭的真實需求相匹配”原則，以上服務顯然應當提供;其二，即使在持有醫療機構執業許可證的護理站，其所提供長護險服務項目前十位的排名是：溫水擦浴、協助更衣、整理床單位、晨間護理、晚間護理、借助器具移動、指/趾甲護理、手和足部清潔、生活自理能力訓練、生命體征監測數據來源于對H市某區某護理站的調研。。顯然，占絕大多數的仍然屬于“基本生活照料”項目，而非“常用臨床護理”項目。這也與支持居家養老服務的基本原則，即“對于經評估為中度尤其是重度的失能失智老人，應著重提供專業的補充性照護服務，而不是不專業的替代性照護服務”原則不符。

以上僅是從政策文本的具體規定方面作分析，若從一般政策設計角度分析，長護險制度還存在以下問題：

其一，關于居家老年人的接受度和獲得感。一是對于長護險試點后新申請享受居家照護的老年人，調研發現，根據相應等級，服務對象每月可享受12-28小時上門服務，具有一定的獲得感。然而同時，由于當前長護險的42個服務項目中，助餐、助潔、洗滌、助行、代辦等生活照料類服務，居家老年人及其家庭很需要卻沒有納入，而常用臨床護理項目又不夠實用，且還要自負10%的服務費，因此影響了老年人對長護險的接受度;二是對于已經享受居家養老服務補貼的困難老年人，由于很多老人已經習慣了原來的服務內容以及服務機構和人員，享受長護險以后待遇不僅沒有提高，而且還可能下降，又由于長護險中的服務項目他們可能并不需要，因此對長護險制度的接受度和獲得感影響較大。

其二，關于不同結算價格。目前，對同一長護險基本生活照料項目，因為服務人員身份不同而分別采用每小時80元、65元、40元的結算價格，這種制度設計可能引發以下矛盾和問題。首先是服務價格導向“趨高”。目前各類服務人員，從養老護理員、健康照護員，到養老護理員（醫療照護）、執業護士，均可以提供基本生活照料服務，但由于價格杠桿，護理站會傾向于選擇派養老護理員（醫療照護）、即65元一小時的服務人員，而不是養老護理員或健康照護員、即40元一小時的服務人員。這實際上增加了長護險基金支出，也增加了老年人自負費用，最終增加了社會成本。其次是服務人員隊伍受到“沖擊”。客觀上，長護險服務主要還是依靠該市多年來形成的養老從業人員，然而由于這一價格導向，將使得作為一種新的制度供給的長護險，其激勵和壯大養老服務人員隊伍的作用短期難以顯現，但卻迅速導致不同類型定點長護險服務機構之間互相爭奪服務人員，進而影響養老行業良性競爭和健康發展。

其三，關于服務供給機構。長護險服務機構具體包括以下幾類：一是老年醫療護理機構，如老年醫院、老年護理院，此類機構全部屬于醫療機構，本都是醫療保險定點機構，不存在長護險納保問題;二是養老機構，包括長者照護之家，此類機構進入長護險定點機構政策上基本沒有障礙，事實上已經正式運營的機構基本都已納保;三是護理站，這是長護險試點后迅速發展起來的服務機構，且全部屬于醫療機構，納入長護險定點機構沒有任何障礙。在制度設計中，護理站可以提供所有42項長護險服務項目，但如前文所述，其目前實際所提供的絕大多數屬于基本生活照料服務。因此，護理站過多過快發展，一定程度上會增加服務成本及老人自負費用，并對行業人力資源的合理流動帶來一定負面效應;四是其它社區養老服務機構，包括日托所、社區居家上門服務組織等，這是目前發展相對滯后且被忽視的服務機構，在納入長護險定點服務機構方面困難重重，僅以日托所為例，全市近600家里面，納入長護險定點的不到30家。而恰恰這類社區養老服務機構，才真正是居家養老服務的重要專業支撐，但目前卻顯然沒有得到充分的利用。

不難理解，造成上述不同層面各種問題的原因必然也是復雜多元的，但是不可否認，這些問題的確都有一個共同的根源。正如已有研究所指出的，無論是因為部門代表性競爭，還是部門利益本位，當前中國公共服務供給都呈現出更多分割、隔離和繁瑣特征，并形成比較嚴重的碎片化現狀一樣何艷玲、錢蕾：《“部門代表性競爭”：對公共服務供給碎片化的一種解釋》，《中國行政管理》，2018年第10期。，公共服務背后的政策制定和供給同樣呈現出碎片化特征。不言而喻，當前政策制定和供給的碎片化，是碎片化政府，即政府各部門主導政策制定權力的必然結果。事實上，面對日趨復雜的現代社會治理，過度強調政府內部職責分工、層級節制和內部管制，進而導致部門間缺乏協調、本位主義盛行的以威爾遜的政治與行政二分法、韋伯的官僚制為基石的傳統公共行政，以及囿于單一政策或單一部門的成本效益分析而忽略了部門之間的相關性和政策之間的整體性的新公共管理，都已顯露出理論自身的不徹底性和不適用性彭錦鵬：《全觀型治理：理論與制度化策略》，《政治科學論叢（臺灣）》，2005年第23期。。回歸養老政策現實，正是政策設計權力的碎片化，在根本上導致了居家養老服務補貼制度和長期照護保險制度的不相協調。居家養老服務補貼制度是由養老服務主管部門主導制定并實施，而當前的長期照護保險制度及其試點，自上而下地，都是由人社部門牽頭協調并組織實施 根據2018年《國務院機構改革方案》有關“將人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責，國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構”規定，國家正推進試點的長期護理保險制度職責也由醫保部門負責。。一個極端的例子，如對于前文所述各類長護險服務人員，即使提供完全一樣的服務項目，每小時的收費標準卻很不一樣，這不光是由于執業護士、養老護理員（醫療照護）、養老護理員或健康照護員在人力資本上有所差別，而是這三類人員分屬于三個不同的部門管理。如果說執業護士的確屬于稀缺資源的話，那么養老護理員（醫療照護）、養老護理員或健康照護員無論從基本從業條件、培訓內容等方面看，都不存在根本差別。

三、整體政府視角下長期照護保險制度的優化

整體政府是相對碎片化政府而言的。20世紀90年代，官僚制和碎片化的公共服務模式既妨礙了政府整體效能的實現又加大了部門間協調的成本蔡立輝、龔鳴：《整體政府：分割模式的一場管理革命》，《學術研究》，2010年第5期。，弊端日益顯現，西方各國進行了以“整體政府”為內容的政府改革運動曾維和：《西方“整體政府”改革：理論、實踐及啟示》，《公共管理學報》，2008年第4期。，推動公共行政范式發生革命性變化。其改革重點是從結構性分權、機構裁減和設立單一職能的機構轉向“整體政府”Levi-Faur，D..（2010）.Autonomy and regulation： coping with agencies in the modern state- edited by Tom Christensen and per Laegreid.Public Administration，86（3），pp.867-869.。“整體政府”（Whole of Government，WOG）理論力圖打破部門主義、各自為政的狹隘桎梏，試圖通過縱橫協調來實現社會治理的預期效果，被譽為“當代政府改革的重要趨勢”、“公共部門的新形態”、“公共行政的未來”周志忍、蔣敏娟：《整體政府下的政策協同：理論與發達國家的當代實踐》，《國家行政學院學報》，2010年第6期。。我國學者已對整體政府的概念，整體政府的組織模式與特征解亞紅：《“協同政府”：新公共管理改革的新階段》，《中國行政管理》，2014年第5期。，整體政府的治理結構劉超：《“整體政府”模式的政治學分析》，《成都行政學院學報》，2010年第4期。，以及有關專門領域的改革做了研究并提出了一系列建議。同時，在介紹國外整體政府改革經驗基礎上，對照國內實踐，認為整體政府是我國服務型政府建設的方向郭金云、李翔宇：《整體政府：服務型政府建設的治理方向》，《上海行政學院學報》，2014年第1期。。

如何在整體政府視角下進一步深化我國行政體制改革無疑是一個值得思考的問題。盡管迄今為止，“整體政府”的理念并未形成統一的理論體系，各國在改革實踐中也未找到一個具有普適意義的成功范式，但整體政府理念的基本主張對于各國的行政體制改革起到了引領與催化作用李景春、李成虎：《整體政府理念下深化我國行政體制改革的再思考》，《廣西社會科學》，2017年第1期。。以新加坡為例，“整體政府”模式是其城市治理的基礎，這一模式認為，要制定政策和處理復雜難題，需要打破專業條線的局限，整合不同的知識體系和經驗，實現信息的共享與交流，從整體層面權衡取舍，才能實現更加廣泛的共同成果。實際上，在2015年，新加坡歷史上首次在內閣中出現三位統籌部長，分別負責統籌國家安全、經濟和社會政策、基礎設施等三個方面的問題，為所有部門提供頂層設計，推動實現共同目標楊暢、付鐍方：《改革再學新加坡》，http：//www.myzaker.com/article/5a90f7bc1bc8e08155000010/。。當下，這種通過“整體政府”的方式實現頂層設計與具體部門之間的緊密銜接的做法，恰是中國各級政府在重大政策制定中應當學習和借鑒的。在目前地方政府改革中，也不乏這樣的實踐案例。比如，針對2016年12月由浙江率先提出實施的“最多跑一次”改革，學者已研究指出，“在浙江省委省政府領導下，各地、各部門都把運用‘互聯網+技術作為‘最多跑一次改革的必備要素，通過推進政務標準化，促進不同部門、不同層級和不同區域政府的數據共享，形成了整體性政府的改革模式”郁建興、高翔：《浙江省“最多跑一次”改革的基本經驗與未來》，《浙江社會科學》，2018年第4期。，顯然，這一“整體性政府的改革模式”，當然包含了有關改革決策以及相應制度設計、政策制定等過程。

可以認為，支持居家養老的長期照護保險制度，只有在整體政府視角下，才有可能得到優化并達至預期效果。進一步說，在整體政府視角下，基于支持居家養老導向，應當從以下方面著手優化長期照護保險制度：

一是在基本制度設計上，長期照護保險對象可以進一步覆蓋評估等級一級老人，達到服務對象全覆蓋，同時研究目前長護險42個項目內容的合理性，特別是可豐富基本生活照料項目，增加實用性和可選度;或者可以選擇只覆蓋評估等級較高老人，但是同時加大臨床醫療護理項目供給力度，提高服務項目專業性，與老年人家屬或者其他照料人員提供的照護服務構成互補關系，從而滿足中度尤其是重度老年人的部分剛性需求，提高其居家養老生活質量。而且，應基于不同照護等級老人真實的居家養老服務需求，以及基金承受能力，適度確定服務頻次和時長，盡力創造進行居家養老的基本支持條件。

二是在服務人員隊伍建設上，為從根本上避免出現同一個老年人的同類需求由不同的機構和人員上門提供服務，或者同一個服務項目由不同服務人員提供，甚至同一個服務人員提供同類的服務項目而收費標準卻不相同等情形，首先應研究長護險收費標準的統一性問題，從“按人定價”方式改為“按項目定價”，即對同一服務項目，不論誰提供都是同一收費標準;同時，對某些常用臨床服務項目設定資質條件，明確提供服務人員的專業資質要求。其次應研究養老護理員職業序列的統一性問題。目前對長護險服務人員分類過細且職責交叉的問題是各部門各自在制度設計中形成的，應當統一職業序列，以有利于服務人員隊伍壯大、合理流動、良性發展為原則，重點建設健康有序的養老護理人員人力資源市場。

三是在服務機構供給上，應以支持居家養老為導向，以長護險定點機構為杠桿，重點催生專業的社區養老服務機構的發展。首先應加快培育專業日托所，放開定點審核，將由專業法人組織運營的日托所納入長護險定點服務。其次長護險定點機構應對民非和企業性質的社區居家上門服務組織開放，進一步放開市場，將符合條件的專業服務組織引入長護險服務。

四是在政策銜接上，為減少居家養老服務補貼和長期照護保險兩類政策轉換期間的矛盾，必須處理好政策銜接問題。首先應加強政策宣傳引導，提升利益相關者認知度。要通過對兩類政策銜接的宣傳，引導符合條件的老年人同時享受長護險和養老服務補貼服務，并確保總體待遇不下降。其次應保持服務的延續性。核心是加快相關審批流程，將更多的居家養老服務機構納入長護險定點，由同一機構負責提供居家養老服務補貼和長護險服務項目。在此之前，可允許經原居家養老服務補貼對象同意，在其享受長護險服務時，可繼續由原服務人員提供服務，后臺再按照服務時間和項目分別從居家養老服務補貼、長護險基金中結算相應服務費用。

（責任編輯：徐東濤）