基于演化博弈理論的分級診療政策推進策略探索
——以大城市長期服藥慢性病患者的開藥困境為例

張 毅，劉樹奎

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

1 引言

隨著新醫(yī)療改革的逐步推進，以及取消藥品加成政策的落實，分級診療作為一種改善基本醫(yī)療服務(wù)資源配置與利用的新興模式在我國衛(wèi)生行業(yè)得到了廣泛的應(yīng)用與推廣，在一定程度上被衛(wèi)生部門、醫(yī)院管理者、患者及患者家屬等利益主體所接受。分級診療是指以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，基本實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。能夠優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等[1]。《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》明確指出，我國經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型中居民生活方式的快速變化，使慢性病成為主要疾病負(fù)擔(dān)[2]。慢性病的疾病特征決定患者需長期服藥，因此許多處于病情穩(wěn)定期的患者僅以獲取藥物為目的前往醫(yī)療機構(gòu)“就診”，而三級醫(yī)院仍是患者購藥的主要途徑。在我國大城市執(zhí)行分級診療的過程中，長期服藥的慢性病患者依然面臨著諸多問題，如慢性病患者缺乏開藥就醫(yī)順序教育、社區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力參差不齊、基藥目錄固定導(dǎo)致患者開藥需求不能得到滿足等，這種種問題阻礙了長期服藥的慢性病患者基本醫(yī)療服務(wù)需求的滿足，也阻礙了衛(wèi)生部門合理配置社會醫(yī)療服務(wù)資源的有效性。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見(2015)》提出，為了推動建立分級診療制度，到2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次[3]。自2017年起，就全國范圍而言，包括北京、上海、廣州等大城市的三級醫(yī)院均于不同時間取消了便于慢性病患者取藥的簡易門診醫(yī)療服務(wù)。一直以來，長期服藥的慢性病患者一般先由三級醫(yī)院確診病癥，接受其提出的治療方案，再前往社區(qū)醫(yī)院定期取藥和定期復(fù)診。而前往三級醫(yī)院定期取藥的過程只需掛普通門診號開藥即可。因此，三級醫(yī)院曾經(jīng)為了減緩掛號難、排隊難的現(xiàn)象，專門為這部分慢性病患者開設(shè)簡易門診，使其可以直接取藥，免除掛號、排隊過程。隨著公立醫(yī)院全面取消藥品加成，這一重大舉措一方面使得藥品價格下降，減輕了長期服藥慢性病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；另一方面，由于藥品零差價無法取得開藥服務(wù)收入，三級醫(yī)院藥房對醫(yī)院營利作用的減弱，促使三甲醫(yī)院逐步減少針對慢性病患者的取藥服務(wù)，相繼取消簡易門診，縮減運營成本，使得慢性病患者再次面臨掛號難、排隊難的困境。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見(2016)》表示，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供處方，保障患者的購藥選擇權(quán)[4]。而因為藥品本身具有關(guān)乎切身生命健康的特殊商品屬性，以及國家為門診慢性病患者提供的醫(yī)療保險報銷，長期服藥慢性病患者自主購藥的情況并不多見。基于患者角度與取藥過程相關(guān)主體視角發(fā)現(xiàn)，長期服藥慢性病患者的開藥困境，可以歸納為：三級醫(yī)院滿足慢性病患者的取藥需求，卻遭受排隊難、掛號難的困境；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力參差不齊，未能滿足部分慢性病患者取藥需求，導(dǎo)致部分慢性病患者重返三甲醫(yī)院造成取藥難的困境。因此，在深化醫(yī)改的形勢下，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及人口老齡化加速的大環(huán)境下，如何探求有利于大城市長期服藥慢病患者積極、穩(wěn)定的開藥策略，對推進分級診療政策全面落實具有重要的意義。

2 長期服藥慢性病患者開藥困境的研究現(xiàn)狀

目前國內(nèi)學(xué)者主要從兩個研究視角對長期服藥的慢性病患者開藥現(xiàn)狀進行研究，并取得了一定的研究成果。研究視角分為醫(yī)療機構(gòu)運營的視角，以及長期服藥的慢性病患者就醫(yī)開藥行為的視角。基于醫(yī)療機構(gòu)運營的視角，王海龍[5]從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治專科建設(shè)的角度分析，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院用藥限制是患者不得不到大醫(yī)院，去解決本該在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決的問題的主要因素之一。劉文生[6]對2013 年度廈門市三級醫(yī)院門診調(diào)查顯示，廈門市公立醫(yī)院門診總量慢性病開藥患者占比為20%以上，長期服藥的慢性病患者開藥問題是慢性病防治管理的重點。金光輝[7]從全科醫(yī)生診療內(nèi)容層面調(diào)查分析，隨機抽取北京市城區(qū)6位來自不同社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生接診的1135名患者，呈現(xiàn)了當(dāng)前全科醫(yī)生診療內(nèi)容以開藥為主，診療內(nèi)容中開藥、用藥指導(dǎo)的頻次遠(yuǎn)高于其他診療內(nèi)容的特點。何江江[8]基于慢性病患者處方合理性與服藥劑量兩方面表現(xiàn)，抽取上海市醫(yī)療機構(gòu)高血壓和糖尿病患者處方統(tǒng)計分析，認(rèn)為高血壓、糖尿病慢性病患者主要在社區(qū)配藥，藥品使用類別上略有差異；各級醫(yī)療機構(gòu)高血壓、糖尿病用藥的采購一致性較差。基于長期服藥的慢性病患者就醫(yī)開藥行為的視角，屠慧[9]探索社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院服務(wù)協(xié)作的認(rèn)知評價現(xiàn)狀，對武漢市第五醫(yī)院直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診患者采用問卷調(diào)查，調(diào)查顯示，50%以上的患者認(rèn)為三級醫(yī)院開的藥不能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)買到。李亞靜[10]采用分層隨機抽樣方法對鎮(zhèn)江市242 名慢性病患者進行問卷調(diào)查，探索影響慢性病患者社區(qū)就醫(yī)的主要因素為慢性病診斷、用藥較為簡單。辛艷[11]通過構(gòu)造公眾社區(qū)醫(yī)院就診意向選擇的結(jié)構(gòu)方程模型，強調(diào)由于慢性病治療的長期性，此類患者選擇社區(qū)就診更加經(jīng)濟、高效。

基于對上述文獻的整理與梳理，本文認(rèn)為分級診療政策推進下長期服藥慢性病患者的開藥過程主要受到衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)和患者自身行為的影響，上述研究為本文建立演化模型提供了理論基礎(chǔ)，特別作用在選取涉及三方演化博弈選擇行為策略的收益、效用、損失因素上。總體來看，現(xiàn)有文獻研究仍存在一些不足：一是大多數(shù)文獻研究將大城市慢性病患者的開藥困境作為慢性病管理防治的小部分，對其重要性有一定程度的忽視，并沒有就解決開藥困境的具體實踐提供理論和方法；二是大多數(shù)文獻研究局限于對涉及開藥困境的相關(guān)主體的行為策略進行描述性分析，少有學(xué)者運用博弈理論、構(gòu)建博弈模型對相關(guān)主體行為策略實施的效用、成本、損失進行分析。因此，引入演化博弈理論對長期服藥慢性病患者開藥困境進行探討，具有一定的創(chuàng)新價值與實用價值。

3 開藥困境的三方演化博弈假設(shè)及模型建立

3.1 三方演化博弈的基本假設(shè)

長期服藥慢性病患者的開藥困境，歸根到底是分級診療政策實施過渡期間，不同群體的利益沖突。長期服藥慢性病患者開藥困境一旦無法改善，會導(dǎo)致慢性病患者病情難以控制、三級醫(yī)院重現(xiàn)開藥難現(xiàn)象、加劇醫(yī)患關(guān)系沖突等一系列問題。衛(wèi)生部門作為政策落實的監(jiān)管部門，對醫(yī)療機構(gòu)行為應(yīng)有監(jiān)督、促進作用，對慢性病患者行為有引導(dǎo)、教育作用，醫(yī)療機構(gòu)具有合理最大化利用醫(yī)療資源，為患者提供醫(yī)療服務(wù)的作用，而慢性病患者作為被服務(wù)主體，是分級診療制度完全落實后的最大受益者。因此，涉及開藥困境的三方群體，只有在這種相互作用中找到一個平衡機制，才能形成一種良性循環(huán)，打破開藥困境，共同達(dá)到帕累托最優(yōu)，使得社會醫(yī)療資源利用最大化。而演化博弈論最為重要的運用領(lǐng)域是對制度演化的分析，這種分析主要將制度視為演化博弈的均衡結(jié)果[12]。基于演化博弈理論，根據(jù)梳理的文獻進行以下假設(shè)：

(1)假設(shè)分級診療政策的推進受到衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)(包括社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院)、長期服藥慢性病患者三個群體行為的影響，且各博弈方都具有有限理性，能夠通過不斷學(xué)習(xí)以調(diào)整自身策略，以保證自身利益最大化的目標(biāo)。

(2)假設(shè)在衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)和長期服藥慢性病患者的策略選擇中，由于客觀存在的信息不對稱，衛(wèi)生部門處于主導(dǎo)地位，長期服藥慢性病患者處于從屬地位。醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院，長期服藥慢性病患者就醫(yī)開藥過程也絕大部分集中在社區(qū)醫(yī)院或三級醫(yī)院。

(3)假設(shè)衛(wèi)生部門可以選擇干預(yù)開藥困境，也可以選擇不干預(yù)，即衛(wèi)生部門的策略空間為S1{干預(yù)，不干預(yù)}；醫(yī)療機構(gòu)(包括社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院)可以選擇開藥行為，或不開藥行為，即醫(yī)療機構(gòu)的策略空間為S2{開藥，不開藥}；長期服藥慢性病患者可以根據(jù)開藥事實選擇是否滿意醫(yī)療機構(gòu)的開藥行為，即長期服藥慢性病患者的策略空間為S3{滿意，不滿意}。

(4)將文獻歸納要素中衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)、長期服藥慢性病患者群體在各個策略組合下的成本、效用、損失進行參數(shù)設(shè)定，其相關(guān)參數(shù)與對應(yīng)含義見表1。

表1 開藥困境三方演化博弈模型主要參數(shù)及其含義

(5)開藥困境三方博弈是非對稱博弈。假設(shè)在初始狀態(tài)下，衛(wèi)生部門選擇“干預(yù)”策略的比例為x，選擇“不干預(yù)”策略的比例為1-x；醫(yī)療機構(gòu)選擇“開藥”策略的比例為y，選擇“不開藥”策略的比例為1-y；長期服藥慢性病患者選擇“滿意”策略的比例為z，選擇“不滿意”策略的比例為1-z，其中，0≤x≤1，0≤y≤1，0≤z≤1。

3.2 開藥困境推進的三方演化博弈模型

根據(jù)以上參數(shù)假設(shè)以及衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)及長期服藥慢性病患者群體三方策略的依存性，利用博弈樹建立開藥困境三方演化博弈模型如圖1所示，三方演化博弈矩陣如表2所示，解釋如圖1。

當(dāng)衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)和長期服藥慢性病患者的策略組合為(干預(yù)，社區(qū)醫(yī)院開藥，滿意)時，衛(wèi)生部門的收益為衛(wèi)生部門干預(yù)分級診療政策的收益E1，減去衛(wèi)生部門干預(yù)分級診療政策落實的運營成本C1，因此衛(wèi)生部門收益為：E1-C1；醫(yī)療機構(gòu)的總收益為社區(qū)醫(yī)院為所有長期服藥的慢性病患者開藥產(chǎn)生的收益E3，減去三級醫(yī)院不接受所有慢性病患者開藥行為的運營成本C4，因此醫(yī)療機構(gòu)收益為：E3-C4；長期服藥的慢性病患者的收益為社區(qū)醫(yī)院為所有長期服藥的慢性病患者開藥，慢性病患者群體接受開藥服務(wù)產(chǎn)生的效用E5，減去開藥成本(1-b)R，因此其收益為E5-(1-b)R。同理也可求出其他幾組衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)與長期服藥的慢性病患者的三方博弈收益值見表3。

圖1 開藥困境中衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)、長期服藥慢性病患者三方演化博弈樹

表3 開藥困境三方的博弈收益值

4 開藥困境推進的演化博弈模型分析

4.1 三方演化博弈的復(fù)制動態(tài)方程

設(shè)衛(wèi)生部門選擇“干預(yù)”和“不干預(yù)”策略的期望收益分別為U11和U12，平均期望收益為U1，則有：

U11= yz(E1-C1)+y(1-z)(E1-C1)+(1-y)z(E1-C1)+(1-y)(1-z)(E1-C1)=(E1-C1)

U12= yz(E2-C2)+y(1-z)(E2-C2)+(1-y)(E2-C2)+(1-z)(E2-C2)=(E2-C2)

U1=U11x+U12(1-x)=(E1-C1-E2+C2)x+(E2-C2)

構(gòu)造衛(wèi)生部門行為策略的復(fù)制動態(tài)方程為：

F(x)=dx/dt=x(U11-U1)=(E1-C1-E2+C2)x(1-x)

同理，設(shè)醫(yī)療機構(gòu)選擇“開藥”和“不開藥”策略的期望收益分別為U21和U22，平均期望收益為U2，則有：

U21=(E3-C4)

U22=(E4-C3)

U2=U21y+U22(1-y)=(E3-C4-E4+C3)y+(E4-C3)

構(gòu)造醫(yī)療機構(gòu)行為策略的復(fù)制動態(tài)方程為：

F(y)=dy/dt=y(U21-U2)=(E3-C4-E4+C3)y(1-y)

設(shè)長期服藥慢性病患者選擇“滿意”和“不滿意”策略的期望收益分別為U31和U32，平均期望收益為U3，則有：

U31=xy(C5+C6)+x(E5-C5-E6)+y[-C6-(1-b)R]+E6

U32=xy(C5+C6-G1-G2)+x(E5-E6-C5+G2)+y[-C6-(1-b)R+G2]+E6-G2

U3=U31z+U32(1-z)=xyz(G1+G2)-xzG2-yzG2+xy(C5+C6-G1-G2)+x(E5-E6-C5+G2)+y[-C6-(1-b)R+G2]+zG2+(E6-G2)

構(gòu)造長期服藥慢性病患者行為策略的復(fù)制動態(tài)方程為：

F(z)=dz/dt=z(U31-U3)=[G1xy+G2(x-1)(y-1)]z(1-z)

4.2 三方演化博弈的均衡點

在上述演化博弈模型中，衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)和長期服藥慢性病患者選取策略的概率x，y，z與時間t有關(guān)，復(fù)制動態(tài)方程組F(x)、 F(y)、 F(z)的解域為[0，1]*[0，1]*[0，1]。為了求得均衡解，聯(lián)立三方復(fù)制動態(tài)方程，令F(x)=0、F(y)=0、F(z)=0。對由微分方程描述的群體動態(tài)，將兩方博弈中均衡點的雅可比矩陣分析應(yīng)用于三方博弈，可知x=0和x=1是x的兩個穩(wěn)定狀態(tài)，y=0和y=1是y的兩個穩(wěn)定狀態(tài)，z=0和z=1是z的兩個穩(wěn)定狀態(tài)。按照演化博弈理論，博弈主體的策略最終收斂于演化穩(wěn)定策略，從而得出上述聯(lián)立方程的8個局部均衡點，依次為(0，0，0)(0，0，1)(0，1，0)(0，1，1)(1，0，0)(1，0，1)(1，1，0)(1，1，1)，8個點為演化博弈均衡解解域邊界。

根據(jù)演化博弈模型中的穩(wěn)定性定理，對復(fù)制動態(tài)方程求導(dǎo)后，代入穩(wěn)定狀態(tài)值，當(dāng)導(dǎo)數(shù)小于0時，可得到進化穩(wěn)定策略(ESS)[13]，此時該解即為衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)和長期服藥慢性病患者三方博弈的均衡解，此時的x，y，z分別代表演化博弈中三方應(yīng)選擇的穩(wěn)定策略。而F′(x)=0、 F′(y)=0、 F′(z)=0表示的是各方穩(wěn)定狀態(tài)的分界。

4.3 模型均衡點的穩(wěn)定性分析

5 討論與建議

5.1 衛(wèi)生部門應(yīng)動態(tài)調(diào)整基本藥品目錄，落實家庭醫(yī)生簽約

慢性病已經(jīng)成為我國居民罹患的主要疾病，但不同地區(qū)的居民有不同的健康特點，慢性病病情輕重程度，用藥量大小，或慣用藥品種類不包含在基本藥品目錄中的情況不在少數(shù)。結(jié)合開藥行為的三方演化博弈后的穩(wěn)定策略可以看出，由于大城市慢性病患者人口基數(shù)大、密度高，而慢性病患者慣用的原研藥缺少國產(chǎn)仿制替代藥品，或者仿制藥的療效較差、副作用較大等質(zhì)量問題，造成長期服藥的服藥困境矛盾突出。建議衛(wèi)生部門逐步擴大基層社區(qū)醫(yī)院的用藥范圍，靈活動態(tài)調(diào)整基藥目錄，加快原有3年一審的基藥目錄審核過程，并盡快全面覆蓋居民完成家庭醫(yī)生簽約。衛(wèi)生部門的監(jiān)督考核，將有效地促進社區(qū)醫(yī)院充分結(jié)合大多數(shù)慢性病患者醫(yī)療需求，按需選購社區(qū)藥品種類，更好地引導(dǎo)慢性病患者前往社區(qū)醫(yī)院取藥，切實緩解三甲醫(yī)院的排隊難、取藥難的現(xiàn)狀。

5.2 社區(qū)醫(yī)院應(yīng)提升自身醫(yī)療水平，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

結(jié)合開藥行為的三方演化博弈后的穩(wěn)定策略可以看出，社區(qū)醫(yī)院的開藥行為不僅來自于自身醫(yī)療服務(wù)能力，也需要慢性病患者的信任。因此，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)提升醫(yī)療服務(wù)整體實力，有效控制慢性病患者病情，合理地引導(dǎo)患者來社區(qū)就診取藥。并通過多樣化的社區(qū)健康教育活動、定期體檢、知識講座等增加患者對社區(qū)醫(yī)院的滿意度與信任感。與其同時，社區(qū)醫(yī)院也應(yīng)該協(xié)助慢性病患者了解就醫(yī)次序，理解三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院職能，強化慢性病基層首診、慢病回歸基層的思想觀念，幫助分級診療制度的落實。

5.3 慢性病患者應(yīng)改變就醫(yī)觀念，營造良好就醫(yī)秩序

由于三級醫(yī)院早期建設(shè)缺少總體規(guī)劃，部分區(qū)域的三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院分布不合理，慢性病患者缺乏足夠的就醫(yī)教育，直接導(dǎo)致不良就醫(yī)次序的產(chǎn)生，間接造成了取藥困境。因此，慢性病患者有必要了解三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院職能，營造良好就醫(yī)秩序。結(jié)合開藥行為的三方演化博弈后的穩(wěn)定策略可以看出，慢性病患者對開藥行為的滿意程度將對衛(wèi)生部門與社區(qū)醫(yī)院的行為形成正反饋。慢性病患者就醫(yī)觀念的改變，不僅是破解自身取藥困境的關(guān)鍵，也是社會整體醫(yī)療資源充分利用的關(guān)鍵。

6 總結(jié)

本文從分級診療政策推進過程中大城市的長期服藥慢性病患者開藥困境出發(fā)，借助演化博弈理論建立衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)、長期服藥慢性病患者群體的三方演化博弈模型，利用復(fù)制動態(tài)方程解出8個均衡點及演化穩(wěn)定策略。可以看出，基于長期服藥慢性病患者開藥困境的矛盾性與復(fù)雜性，衛(wèi)生部門、社區(qū)醫(yī)院、慢性病患者各群體的行為決策不同，而由于大城市社會醫(yī)療資源的相對緊缺，長期服藥的慢性病患者數(shù)量眾多，決定了開藥困境的解決不能簡單依靠三方單一群體的力量，而是需要三方群體的共同努力，才能最大程度地推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化配置公共醫(yī)療資源，滿足人民群眾的健康需求。