開放性AO-C3型pilon骨折治療方式的選擇

李 碩，孫海鈺

1.山西醫科大學(太原 030001)；2.山西醫科大學第二醫院 骨科(太原 030001)

Pilon骨折是指由垂直暴力造成累及關節面的脛骨遠端骨折[1-2]。隨著暴力能量的增大，脛骨遠端關節面往往粉碎嚴重，出現骨質的缺失及松質骨的壓縮，給治療帶來極大的困難[3]。尤其隨著人們生活方式的進步，AO-C3型等嚴重型pilon骨折日漸增多，且由于損傷能量較大，骨折端伴隨開放性傷口也越來越常見，對這類骨折臨床處理也最為棘手[4]。然而，臨床上對于開放性AO-C3型pilon骨折的治療問題研究和報道較少，本文通過對比分析我院46例AO-C3型pilon骨折行急診手術和清創后二期手術的臨床效果，以尋求該類患者安全可靠的治療方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年7月至2018年7月山西醫科大學第二醫院收治的開放性AO-C3型pilon骨折46例，具體納入標準：1)根據患者病史、癥狀、體征和影像學檢查確診為開放性AO-C3型pilon骨折；2)術前檢查已完善，示各項指標均無明顯異常，雙下肢血管彩超提示無深靜脈血栓形成，無明顯受傷禁忌癥；3)患者病例資料較為完善；4)受傷前患肢功能正常且均為急性骨折；排除標準：1)AO分型A、B、C1、C2型pilon骨折；2)閉合性骨折；3)由于骨腫瘤、骨囊腫等引起的病理性骨折和陳舊性骨折；4)伴有其他嚴重疾內科病如心臟病、糖尿病而不能耐受手術者；5)伴有嚴重血管性疾病如凝血功能差、血管炎、深靜脈血栓者。其中男36例，女10例，年齡18～68歲，平均38.5歲。左側29例，右側17例。致傷因素：車禍24例，墜落傷14例，砸傷8例。按照手術方式及時間分為兩組：A組：傷后6 h內急診手術行有限切開內固定結合外固定支架治療，共18例；B組：傷后先給與清創縫合、消腫、預防感染、跟骨牽引或石膏外固定，于7～15 d軟組織恢復良好后行ORIF，共28例。

1.2 治療方法

根據手術時間、受傷后軟組織損傷程度和開放傷口污染程度選擇不同的治方法。

1.2.1 有限切開內固定結合外固定支架 A組共18例患者傷后6 h內急診手術行有限切開內固定結合外固定支架。方法為先對傷口進行徹底清創，然后根據術前影像學檢查提供的骨折信息在原傷口基礎上適當延長，有限切開，若合并腓骨骨折則先復位腓骨以恢復外踝的長度，然后用1/3管型鋼板或重建鋼板固定腓骨，然后暴露脛骨遠端及關節面，清除血痂、壞死組織后視骨折粉碎、移位、關節面壓縮程度進行骨折復位，必要時植骨。復位時脛骨遠端chaput結節可作為必要的參照點，復位過程中可邊復位邊用克氏針和螺釘固定小的骨折塊。因脛骨遠端富含松質骨，關節面易形成骨壓縮和骨缺損，因此復位固定時可運用植骨技術將關節面復位平整，可明顯降低術后創傷性關節炎的發生。骨折端固定妥后采用跨踝關節外固定架對骨折端提供進一步的穩定性。

1.2.2 徹底清創后擇期行ORIF B組共28例患者傷后先對創口徹底清創、縫合，并給予患肢跟骨牽引、消腫、抗生素預防感染等治療手段，傷后7～15 d待局部軟組織生長良好、腫脹減退后行ORIF，手術切口的選擇應視原傷口的位置、骨折是否合并腓骨骨折、骨折累及pilon骨折“三柱理論”的具體位置而定。對于合并腓骨骨折或外側柱骨折的，原則上應先復位腓骨，選擇后外側或后側入路可兼顧腓骨骨折和后踝骨折，近年來學者報道前正中入路也可以達到很好的效果。內側柱或內踝骨折可采用前內側入路。當腓骨骨折復位后可運用腓骨遠端解剖鋼板或重建鋼板固定，腓骨一旦復位并固定，脛骨的復位將變得容易，復位脛骨主要注意脛骨三大骨折塊的復位：內側柱骨折塊、前外側骨折塊、和后柱的骨折塊，復位后克氏針臨時固定，對于有骨缺失和骨壓縮情況可運用自體骨或人工骨植骨，力求恢復脛骨長度和關節面的平整。復位后用脛骨遠端解剖鋼板可提供足夠的穩定性。

1.3 術后處理

術后消腫、鎮痛等對癥支持治療，患肢支具或石膏托固定，術后1 d指導患者功能鍛煉并預防血栓治療。術后功能鍛煉的強度因患者個人傷情、術后內固定的強度而定，對A組患者因內固定穩定性不如B組，應酌情減少活動強度。

1.4 統計學方法

運用SPSS23.0統計軟件處理各項資料數據，計數資料采用2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組術前基本資料比較

兩組患者在性別、年齡、部位、Gustilo分型等基本資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1～2)。

表1 兩組術前基本資料比較

表2 兩組術前軟組織Gustilo分型比較

2.2 兩組患者復位的Burwell-Charnley評分比較

兩組患者術后影像學檢查示：A組復位優良率為83.33%；B組復位優良率為89.30%。兩組患者復位的Burwell-Charnley評分相比較，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者復位的Burwell-Charnley評分對比

2.3 兩組患者術后Bourne標準踝關節評分比較

兩組患者術后Bourne標準踝關節評分對比顯示：A組患者功能優良率為72.22%；B組患者功能優良率為64.29%，兩組患者術后Bourne標準踝關節評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組術后踝關節的Bourne功能評分對比

2.4 兩組患者術后骨折愈合時間比較

A組術后骨折愈合平均時間為(19.26±3.52)周，B組術后骨折愈合平均時間為(21.24±2.69)周，兩組患者術后骨折逾合時間相比較，差異無統計學意義(P>0.05))(表5)。

2.5 兩組患者術后并發癥比較

兩組患者術后皮緣壞死率(A組55.56%，B組71.43%)相比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而術后傷口感染率(A組16.67%，B組10.71%)和畸形愈合率(A組27.78%，B組10.71%)相比較，差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組術后骨折愈合時間和并發癥對比

3 討論

3.1 治療方式的選擇及其優劣勢

開放性AO-C3型pilon骨折是由高能量垂直暴力伴或不伴旋轉暴力造成的脛骨遠端骨折粉碎程度最大、周圍軟組織損傷最嚴重的一類開放性pilon骨折。近幾年主流的治療方式有傷后6 h內行徹底清創、有限切開內固定結合外固定支架治療；傷后時間較長尤其超過24 h則采取一期徹底清創縫合、跟骨牽引，二期行切開復位內固定術。兩種治療方式各有其優劣勢，開放性AO-C3型pilon骨折有關節面的明顯壓縮和缺損，骨折粉碎嚴重，因此復位干骺端、恢復脛骨遠端力線較為容易，而解剖復位關節面卻顯得極為困難，而且骨折局部軟組織損傷嚴重且開放，若傷后6 h內行徹底清創、有限切開內固定結合外固定支架治療則不失為一種良好的治療方式[5]。作者認為主要有以下優勢：1)傷后6 h內徹底清創，行有限切開既可引流脛骨遠端及關節腔內血腫，又極大的保護軟組織避免了骨膜的大范圍剝離，減少了手術造成的二次損傷，有利于骨折的愈合；2)切口是在原傷口基礎上有限切開探查骨折端，恢復脛骨遠端力線，盡量復位粉碎的關節，術中可通過小切口使用克氏針或螺釘固定骨折端和粉碎的關節面，操作簡便，若手術順利可避免患者行二期手術；3)早期恢復下肢力線，復位固定骨折端有利于骨折的早期愈合，同時有利于早期軟組織血液循環，促進傷口和骨折的早期愈合[6]；4)術后可早期指導患者功能鍛煉，有助于功能恢復；5)術后皮緣壞死發生率較低，本研究18例患者行有限切開結合外固定架治療，僅一例發生皮緣壞死。當然該治療方式也存在一定的劣勢：雖然該治療方式對這種嚴重損傷的pilon骨折可極大程度的保護軟組織和骨折端的血運，但由于其切口較小，對骨折端的顯露有限，給骨折的復位帶來極大的困難，同時該治療方式對骨折端不屬于堅強固定，因此增加了該類型骨折的畸形愈合率。開放性AO-C3型pilon骨折由于損傷嚴重，又有開放性傷口，本來就容易感染，而清創后行骨折的有限切開、復位、內固定結合外固定更增加了感染的風險。對于傷口污染嚴重、傷后時間超過8 h的患者，一期徹底清創、跟骨牽引或石膏外固定，二期行ORIF在以下方面具有一定的優勢：1)污染嚴重、傷后時間較長的患者，徹底清創而不處理骨折可減少感染率，在本研究中二期行ORIF感染率明顯要低于急診手術；2)二期待腫脹消除、軟組織生長良好后行可避開炎癥高峰期，較少皮瓣的壞死率；3)二期行ORIF可在直視下復位粉碎和壓縮的關節面，植骨、復位等相對容易，固定牢靠，增加了復位的優良率，減少了畸形愈合率。其主要的缺點是需要二期手術，治療周期較長，增加了患者平均住院日，增加了患者臥床時間和相應并發癥的風險。

3.2 并發癥的發生和防治

從Pilon骨折涉及關節面的高能量損傷機制我們理解其較高的并發癥，而開放性AO-C3型pilon骨折正是并發癥最多、最嚴重的類型。

3.2.1 傷口有關的并發癥 與傷口有關的并發癥主要是傷口的感染和皮緣的壞死，而這兩者也互為因果關系，互相促進形成惡性循環。作者認為主要與以下因素有關：1)造成骨折原傷口的皮瓣的Gustilo分型，隨著分型的增加，傷口感染和皮緣壞死的機會越大；2)術前傷口開放的時間，6 h內行徹底清創的感染和壞死率明顯比超過6 h低；3)手術過程當中的一些操作可直接影響骨折局部的血運，從而影響軟組織的生長和愈合。例如清創不徹底、過多切開軟組織、過多剝離骨膜、手術時間過長和使用止血帶時間過長等均可影響軟組織的血運，從而增大皮緣壞死率和感染率。因此只有盡可能早的對傷口進行徹底的清創、術中注意保護軟組織和骨膜、減少止血帶使用時間、傷口放置引流、注意皮瓣縫合的方式和技巧等可減少傷口的并發癥[7-9]。

3.2.2 骨折愈合和術后功能相關并發癥 主要有骨折不愈合、畸形愈合甚至創傷性關節炎等并發癥的發生。對于AO-C3型pilon骨折這類并發癥的發生率是最高的。關節面的粉碎、壓縮和缺損程度是初始因素，手術技巧的運用如恢復脛骨遠端力線和踝穴的解剖結構、充分的植骨、關節面盡可能的解剖復位等在一定程度上可較少骨不愈合、畸形愈合和創傷性關節炎的發生[10-11]。

綜上所述，對于開放性AO-C3型pilon骨折，行急診手術傷口徹底清創后行有限ORIF結合外固定支架和分期ORIF均是有效可靠的治療方式。行急診手術可在一期清創的基礎上對患者骨折進行有效處理，操作簡便，若手術順利可避免患者行二期手術，并且縮短了患者治療時間；但分期ORIF可提供患者復位優良率，較少術后畸形愈合率，并且可降低患者傷口的感染率。因此，對于該類骨折，應根據患者不同情況選擇個體化的治療方式，提高療效，降低術后并發癥的發生率。