七味三芎湯治療髖部骨折術后下肢深靜脈血栓

李 浩，竇群立，范秀風，職利琴，王鴿鴿

（1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西 咸陽 712000； 2.陜西中醫藥大學附屬醫院骨科，陜西 咸陽 712000 ；3.西安市第五醫院心血管內科，西安 710000）

深靜脈血栓形成（DVT）是一種由于靜脈內血液異常凝結、血栓形成而致靜脈回流障礙甚至完全閉塞的周圍血管疾病，常見于髖部骨折術后長期臥床康復的住院患者[1]。隨著現代醫學的發展，迫切需要一種新的方法來防治DVT 的發生。西醫常采取溶栓、抗凝等方案綜合預防治療，仍難以達到預期效果，尋找新的藥物和方法成為當務之急。七味三芎湯作為理氣止痛、活血化瘀的代表方，通過大量臨床驗證，其藥效群組具有抑制血栓形成，修復損傷血管內皮內膜，不增加由血小板減少、纖溶亢進導致出血的風險，改善微循環、改善血流動力學等作用[2]，在防治髖部骨折術后DVT 血瘀證型的血栓形成方面發揮著獨特的作用，有望成為防治DVT 療效確切的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2018年9月陜西中醫藥大學附屬醫院骨科髖部骨折患者90 例，其中股骨頸骨折41 例、股骨粗隆間骨折49 例，隨機分為2組，各45 例。2組年齡、性別、骨折部位及平均病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 1）所有入組患者年齡均＞65 歲；2）所有患者入院均行髖部骨折術；3）入院時骨折發生時間＜24 h ；4）術前行彩色多普勒超聲顯示無DVT；5）骨創傷后RAPT 評分≥5 分；6）住院時間＞48 h；7）所有入組患者均已簽署知情同意書并經過院內倫理委員會批準。

1.3 排除標準 1）術前2 周使用抗凝藥物者；2）嚴重肝腎功能不全及機體代謝紊亂不能耐受手術者；3）開放性骨折；4）孕婦及哺乳期婦女；5）患有血液系統疾病有出血傾向者；6）正在參加其他藥物臨床研究的受試者。

1.4 中醫診斷標準 參考《中西醫結合周圍血管病診斷標準》[3]擬定。

1.5 治療方法 對照組術后常規給予低分子肝素鈣注射液（0.4 mL：4 100 u/支，河北常山制藥，國藥準字：H20063910），4 100 u 皮下注射 ，2 次/d，并給予疼痛管理、抗感染及康復訓練，14 d 為1 療程。研究組在對照組的基礎上同時加服七味三芎湯（由川芎、生地黃、白芍、當歸、檀香、丹參、紅花等組成），并隨證加減，疼痛明顯者加木瓜10 g，氣虛明顯者加黃芪25 g；血虛明顯者加雞血藤15 g，腫脹明顯加澤瀉15 g、絡石藤15 g，肢冷者加桂枝15 g，上方藥物均來自陜西中醫藥大學第一附屬醫院中藥房，廣東一方制藥有限公司提供的中藥配方顆粒劑，1 劑/d，水沖400 mL，2 次/d，早晚分服，2 周為1 個療程。

1.6 觀察指標 比較 DVT不同血瘀證型（氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、水瘀互結證）的臨床療效；2組術前、術后7 d、14 d 血清APTT、D-D、FIB、PT變化情況；術后7 d、14 d DVT 發生率（以下肢彩色多普勒超聲為準）及不良反應。

1.7 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示（±s），組間正態分布采用t檢驗，組間非正態分布者進行非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血瘀證型臨床療效結果比較 見表1。

表1 2組血瘀證型臨床療效結果比較 例

2.2 2組手術前后凝血指標變化情況 見表2。

表2 2組手術前后凝血指標變化情況（n = 45，± s）

表2 2組手術前后凝血指標變化情況（n = 45，± s）

注：與術前比較，# P ＜0.05；與術后7 d 比較，△P ＜0.05；與對照組比較，▲P ＜0.05

凝血指標 對照組 研究組APTT/秒術前 21.74±2.40 21.78±2.09術后7 d 26.59±1.82# 24.49±1.61#術后14 d 33.68±2.11#△ 25.83±1.47#△▲D-D/（mg/L）術前 0.45±0.22 0.51±0.12術后7 d 2.66±0.87# 1.36±0.60#▲術后14 d 1.68±0.49#△ 1.26±0.28#△▲FIB/（mg/L）術前 4.84±1.12 4.57±1.00術后7 d 3.43±1.11# 3.49±0.82#▲術后14 d 3.09±0.47#△ 2.95±0.58#△▲術前 10.32±1.45 10.15±1.44術后7 d 12.74±1.00# 10.97±0.91#▲術后14 d 16.62±1.49#△ 11.16±0.91#△▲PT/秒

2.3 2組治療7 d 后、治療14 d 后 DVT 發生情況比較 見表3。

表3 2組治療7 d 后、治療14 d 后 DVT 發生情況比較（n = 45） 例

2.4 2組不良反應發生情況比較 見表4。

表4 2組不良反應發生情況比較 （n = 45） 例

3 討論

下肢深靜脈血栓（DVT）屬于中醫“脈痹”“股腫”“血瘀”“脈痹”范疇，《備急千金藥方》有 “氣血瘀滯則腫痛” 的論述，《血證論》中有“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”的觀點。歷代醫家認為本病病機多屬痰、瘀、熱、虛，血瘀是脈痹主要致病因素，常見的血瘀證型有氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、水瘀互結證，臨床表現為腫脹、疼痛，皮色或青或紫[4]，嚴重降低了患者的生存質量。從古至今，DVT一直是醫者關注的重點，本病起病隱匿，發病迅速。研究表明，80% DVT 常無明顯臨床癥狀，70%的致死性PE 死后才能被發現，髖部骨折術后DVT 發生率高達40%～70%，即使實施常規預防性抗凝治療，其發生率仍高達25%～30%[5]。

下肢深靜脈血栓（DVT）是髖部骨折術后常見的并發癥之一，病程進展較為隱匿且臨床癥狀不典型，可長期無癥狀，由此導致的突發性致命性肺栓塞（PE）已經成為危害人類健康的“隱形殺手”，亦被稱之為“人生的最后一次骨折”，對患者的生活和生命造成嚴重危害，引起了國內外醫者的廣泛關注。其復雜的病理機制常概括為血管內膜損傷、血液高凝狀態及血流緩慢[6]。髖部骨折術后常臥床1 ～3 個月，術中及術后的手術器械操作、創傷、缺氧、骨水泥熱聚合反應、翻身及活動困難等不可避免的危險因素無疑是雪上加霜，共同促進組織因子暴露，激活補體系統，導致血流緩慢，凝血因子活化，血栓生成，因此早預防、早發現、早干預DVT 的形成和蔓延顯的尤為重要[7]。診斷上，不可替代的凝血功能檢測中PT 及APTT 具有高度敏感性和特異性，主要反映外源性和內源性凝血系統狀況，創傷后二者進行性縮短，常見于血液高凝狀態和血栓性疾??；D-D、FIB升高是診斷血栓形成的重要分子標志物，當血漿FIB生高，通過血小板作用使靜脈血液黏度增加，靜脈血栓性疾病發生率增加4 倍[8]；此外，下肢深靜脈超聲檢查，敏感性和特異性為100%，正確性為75%，因此我們聯合采用凝血功能指標及下肢深靜脈超聲比較快捷迅速評價患者的凝血功能狀況，是臨床證實有效的參考指標[9]。

中醫學無“下肢深靜脈血栓”的病名，但早在《黃帝內經》就已有“脈道已通，氣血乃行”的論述。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》記載“四肢百骸，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也?！斌y部骨折后長期臥床“久臥傷氣”加之創傷、手術失血，血量減少，氣隨血脫，氣虛血瘀；“氣為血之帥，血為氣之母”，骨折疼痛造成患者情志不舒，肝氣郁結，肝失調達，氣血運行瘀滯，脈道滯澀。故血瘀為主要病機，證屬本虛表實，應予“化瘀通絡”以達“脈道以通，血氣乃行”之目的[10]。七味三芎湯是職利琴主任醫師研究中西醫結合理論并結和自身三十多年的臨床經驗方，為純中藥天然制劑，由川芎、生地黃、白芍、當歸各10 g，檀香、丹參、紅花各20 g組成，即四物湯[11]加檀香、丹參、紅花化裁而出?，F代研究表明，本方能夠起到保護血管內皮細胞的作用，修復損傷的線粒體，提高缺氧耐受力，改善血流動力學[12]。

本研究表明，七味三芎湯對不同血瘀證型的DVT均有療效，對氣滯血瘀證型的療效尤為顯著。與術前比較，術后7 d、14 d 研究組血漿APTT、PT 時間延長，D-D、FIB 的含量顯著減少，但都能使其維持在正常范圍之內。與對照組比較，研究組術后14 d 的凝血指標APTT、D-D、FIB、PT 均與對照組有顯著差異，顯著改善凝血患者凝血功能。在治療過程出血及血小板減少的風險無增加，研究組較對照組明顯獲益。治療后研究組在術后14 d DVT 發生率與對照組比較，差異具有統計學意義；研究組不良反應發生率與對照組比較，差異具有統計學意義，表明患者凝血功能顯著改善。

七味三芎湯最初運用于治療冠心病及PCI 術后支架內再狹窄“瘀阻心脈證”，取得了良好的臨床療效。職師在“辨證論治、治病求本”中醫臨床思維的基礎上，以“異證同治、同證異治”為指導原則，嚴于辨證而不拘于病名之異，深入理解“有之未必然，無之必不然”，臨證觀察到多數DVT 患者均有下肢痛有定處、舌紫暗或腫脹或舌有瘀點瘀斑、舌下脈絡增粗或迂曲，脈弦細或弦澀等臨床表現，巧妙發揮七味三芎湯“活血化瘀，理氣止痛”之功效，用于各種血瘀證型的DVT，取得了可觀的臨床療效，但其藥效關系和藥效機制還不十分清楚，仍需進行下一步深入研究。