醫保總額控制對醫療費用的影響
——基于上海和成都的研究

封 進 唐 玨 馬 勇

（1 復旦大學經濟學院 上海 200433; 2 中國醫療保險研究會 北京 100716）

我國早在上世紀末就開始嘗試醫保支付方式改革試點。1998年起，在江蘇鎮江開展總額預付的試點工作，之后逐步擴大至北京、上海、保定、呼和浩特等城市。2011年6月，人力資源和社會保障部下發了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發〔2011〕63 號）；2012年12月，人社部、財政部和衛生部聯合下發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70 號）。到2016年，全國有85%的統籌地區開展了醫保付費總額控制。2017年6月《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55 號）提出“各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性”。

我國醫保付費總額控制對醫院行為有何影響？是否可以控制醫療費用增長？本文采用上海和成都數據回答這些問題。

1 總額控制的理論依據

在二十世紀六七十年代，著名經濟學家肯尼斯·阿羅（Arrow，1964)就指出，受信息不對稱影響，醫療保險會同時引發患者的道德風險和醫生的誘導需求，造成過度醫療。針對這一問題，除了在需求側設計起付線和共付比例，控制道德風險外，供給側的費用結算模式，即醫療費用支付方式，同樣也會對醫療服務的供給方產生影響，從而控制醫療費用不合理增長。實踐中，醫保支付方式在不斷改革，醫保付費總額控制是支付方式改革的重要內容之一。總額控制的基本特征則是事前對醫療機構支付或設定一定額度的醫療費用，對實際超支部分不補償，由此可抑制醫療機構的過度醫療動機。

一些文獻評價了我國醫保總額控制效果，總額控制會導致住院率下降，平均住院天數減少，但也有發現效果不明顯（如方輝軍等，2015）。總額控制也可能對醫療質量有影響，現有理論對此仍存在爭議。研究指出，總額控制下醫療機構有拒收病人、推諉重病患者的動機（Ellis,1998; Eggleston,2000），難以實現醫保控費的初衷，而且價格管制會加重這一動機（劉曉魯，2014）。還有研究發現了我國醫療機構中的費用周期現象，即醫療費用在一年或一個月中有“前低后高”的周期性變化（Chan and Zeng,2018），這與我國總額控制設計的具體規則有關。

圖1 成都次均住院費用醫保支出周期性變化

2 上海和成都的醫保總額控制政策

上海市2002年開始從社區衛生服務機構試點城鎮職工醫療保險總額控制，2009年在部分三級醫院開始試點，2011年總額控制在所有定點醫療機構推行（熊先軍，王麗莉，馬勇，2013）。2011年5月1日發布的《上海市基本醫療保險監督管理辦法》指出，定點醫療機構應當執行本市基本醫療保險支付費用預算管理、總額控制費用管理的相關規定，保障參保人員的基本醫療需求，規范醫療保險資金使用。

成都推行時間比上海稍遲，2013年成都發布《關于印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知》，2015年又頒發了《關于開展基本醫療保險付費總額控制工作的指導意見》。2013年6月開始定點醫療機構城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金按項目支付的醫療費用進行總額控制，按季度考核，按年度確定額度及其調整。

3 總額控制下住院費用的周期性變化

實施總額控制后，醫院一年所花費的醫保基金總額不能超過年初預定的額度，否則會自行承擔超出的部分費用。同時，醫院又有激勵追求自身利益最大化，有動機“用足”預定的總額。在這兩種方向相反力量的作用下，為應對醫療費用發生的不確定性，醫院在費用控制方面表現出規避風險的傾向，在年初會控制醫保費用支出，為年底不超過定額留足空間；下半年在不超過定額的情況下，月均醫保費用支出增加，以用足額度，為爭取下一年更多額度打下基礎。

我們利用上海和成都2013-2015年基本醫療保險參保人員醫療服務利用抽樣調查數據，分析在總額控制下城職保患者住院費用的周期性變化。為比較一年內不同月份的次均住院費用（此處均為醫保支付的費用），我們采用回歸的方法，以1月為對照組，得到之后每月相對于1月份的月均費用（注：篇幅所限，模型和方法省略，如需要作者將提供）。另外，我們還考察了每個月不同星期的費用差異，以每月第4 個星期為對照組。

圖1為成都三級和非三級醫院住院支出的周期性變化。成都市從2013年6月開始推行總額控制政策，2013年三甲醫院各個月份間次均住院費用沒有顯著差異，非三級醫院次均住院費用在7月之前各月間無明顯差異，從7月份開始次均住院費用顯著下降；2014年無論是三級醫院還是非三級醫院，前五個月次醫保支出沒有顯著變化，而從下半年開始次醫保支出開始顯著上升；2015年也表現出類似的周期性。在一個月內的不同星期的平均費用并沒有周期性。

上海從2011年開始全面推行醫保總額控費政策，圖2可見，在2013年和2014年上海三級和非三級醫院的月度次均住院費用也呈現明顯的“前低后高”模式，三級醫院的趨勢比非三級醫院更為明顯，但周期性特征在2015年有所減弱。同樣每個月內各個星期沒有顯著的周期變化。

圖2 上海次均住院費用醫保支出周期性變化

上海和成都醫保支出的周期性變化較為一致，與文獻中僅使用贛州一家三甲醫院2015年新農合住院數據的發現也類似（Chan and Zeng,2018）。基于以上發現，可有幾點初步的結論：（1）總額控制使得醫院次均住院醫療費用在一年中呈現明顯的“前低后高”的趨勢，醫院對總額控制額度使用前期比較謹慎，以應對醫療費用不確定性的影響。（2）年底縮短住院天數，推諉重病人的現象似乎并不嚴重，因為10-12月的次均費用或日均費用均高于年初的月份。（3）接近年底醫院反而更多使用醫保基金的原因可能有撐大第二年醫保盤子的考慮，為提高下一年醫保總額額度創造條件。

4 總額控制對醫保次均住院費用的影響

除了一年中醫保支出的周期性變動這一結果，總額控制政策是否降低了次均費用呢？成都市2013年6月推行總額控制政策，在2013-2015年的36 個月中，去除剛開始實施的6月份，成都前5 個月是未實施該政策的時期，后30 個月是實施該政策的時期，而上海在這期間一直實施總額控制。為此，通過比較上海和成都的費用變化情況，可以考察由于實施總額控制，醫療費用發生的變化。我們使用上海和成都醫保職工住院數據構建成一個跨期36 個月的面板，基于雙重差分法分析該政策對于醫保支付費用、患者自付費用的影響。我們控制了一年中的不同月份，排除季節性影響，包括春節、醫保考核周期、財政預算周期等；控制了一個月中不同星期和一個星期中不同的日子，排除周末和工作日的差異；控制了是否為節假日。

結果表明，實施總額控制后，次均住院費用會下降6.7%。三級醫院次均費用并沒有受到影響，費用下降的主要是非三級醫院。此外，次均費用較高的病種費用下降較為顯著，費用較低的病種的降費效果并不明顯。

結果還表明，實施總額控制后，患者自付費用有所增加，尤其是三級醫院中患者自付費用增加更多。此外，三個月內再次入院的可能性有所上升。由于缺乏可靠的質量指標，我們難以考察質量的變化，再次入院率一定程度上可以體現質量。

5 政策含義與思考

上述對成都和上海兩城市實施總額控制的初步分析，有如下一些政策含義。

5.1 我國總額控制的費用控制效果不夠好，這與總額預算確定規則有關

大多數地方醫保部門是根據上一年度的實際醫保支付額確定預算，這樣醫療機構為了下一年度爭取到更多預算，缺乏節約費用的動力，反而有不斷擴大醫院規模的動力。總額預付這一支付方式改革的初衷是根據醫療機構服務的人群數量、年齡結構、通貨膨脹率、醫療技術發展、收入增長等因素調整每年的預算，醫療機構有動力減少人群的發病率和支出。其他國家實踐中也有根據上一年市場份額調整預算的做法，但通常是基于醫療市場競爭性較強的情況，旨在通過醫療質量方面的競爭，使得醫療機構可以占有更多市場份額。因而，我國目前總額控制的預算設定機制有待完善。

5.2 總額控制不能體現不同病種、不同患者情況的差異

對于住院患者采用按病種付費的支付方式，能更好兼顧患者利益和費用控制。這種方式對于醫保管理工作提出很高的要求，可以借鑒我國臺灣地區和其他城市的點數法。點數法是在確定地區一個預算年度的醫療保險基金支出總額預算的前提下，賦予各病種點數（分值），根據各醫療機構為參保人員提供醫療服務的累計點數來進行結算付款。點數法巧妙地將按病種付費和醫保基金總額控制聯系起來。醫療機構提供的住院服務不再按照貨幣價格計費，而是按照預先確定的每病種的點數累計計分。

5.3 我國當前醫保控費壓力較大的一個很重要的原因是對患者的就診選擇少有限制

總額控制的實施通常要求醫保部門能夠將病人分配到特定的醫療機構中，根據某一醫療機構服務的人群支付費用。另一種做法是不根據絕對數量分配預算，而是根據市場份額分配。在有多家醫院的市場中，醫院之間可以形成競爭。比如美國一些州的健康維護組織（HMO）按市場份額分配和調整每年給某家醫院的預算總額，這樣醫院一方面要節約成本，另一方面又不能過于降低質量或輕易推諉重病人，否則病人會流失，導致下一年預算減少。我國臺灣地區實行總額控制未出現明顯的推諉重病人的現象，也和有效的市場競爭有關。

我國很多城市的城職保參保人可以去多家醫療機構就診，在這樣的醫療市場體系中，對某一家醫療機構進行總額預付就有很大難度，難以根據覆蓋的人群分配預算。我國大多數地區就采取了根據上一年度發生的實際醫療支出分配的做法，由此反而助長了醫院競相增加支出。而且我國醫療服務體系中雖有多家醫院，但相對于病人數量，每家醫院的服務還是供不應求，醫院可以選擇病人的空間較大，不用擔心病人流失，此時難以產生質量方面的競爭。

5.4 總額控制的內在機制是鼓勵醫療機構以減少發病率為導向，鼓勵醫療聯合體實施分級診療，充分利用基層醫療機構，通過減少支出，獲得醫保結余

當前受到推崇的深圳羅湖模式就是按照這一思路的改革范例。但其中潛在的問題是醫聯體缺乏市場競爭，對成本和效率評估缺乏參照，醫保支付也未直接與醫療質量掛鉤，醫保如何對成本、效率和醫療質量進行有效監督是需要進一步完善的地方。

需要指出的是，伴隨著總額控制，醫療體系還有諸多其他改革措施，上海和成都兩地政策都有十分細致的具體規定，本文不能完全排除這些政策的綜合影響，得到的結論還不能推廣到其他城市。■