基于DRGs實施背景下市級醫院編碼員的現狀調查

韓 莉 孫玉凱 崔新杰 段春紅 劉鵬珍 張慧林 成昌慧

(1 濟南市第四人民醫院 濟南 250031；2 濰坊醫學院公共衛生與管理學院 濰坊 261061；3 齊魯兒童醫院 濟南 250022；4 濟南市中心醫院 濟南 250013；5 濟南市衛生健康委員會 濟南 250099）

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）是以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據，綜合考慮了病例的個體特征如年齡、主要疾病、并發癥和伴隨疾病，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRGs 組中[1-2]。當前我國城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的支付方式主要是按服務項目付費，隨著DRGs 在我國逐步試點和推廣應用，總體逐步轉化為按服務單元付費、按病種付費等多種付費方式，住院病案首頁的重要性日益凸顯。而DRGs 又是建立在出院病案首頁數據基礎上的分組工具，要求病案首頁填寫要完整規范[3]，因此各醫院領導務必高度重視住院病案首頁的質量，完善三級質控體系，尤其要加強病案首頁疾病分類和手術操作分類編碼的專項質控，加大相關人員的專項培訓及編碼員隊伍的建設和培養，有效提高住院病案首頁的數據質量。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

調查對象為市屬單位中的各級醫院，共計87 所，醫院的類型包括公辦和社會辦的綜合醫院、專科醫院、軍隊醫院（只設門診而未設住院病床的醫院除外），分布于各區縣。調查內容包括：醫院編碼人員總數、病案室在崗及兼職編碼員人數、性別、年齡、學歷、專業、職稱、參加培訓情況等項目。

1.2 方法

依托市病案質控中心，利用《市病案編碼員基本情況調查表》作為調查工具，以電子發函的形式發送至各級醫院的病案科室，由其負責人填寫。調查表回收后，安排專人對填寫情況進行檢查核對，對于不符合要求的調查表進行重新填寫。調查表匯總后，采用Epitada3.1軟件進行統一錄入，并由Excel2010和SPSS19.0 進行數據分析。

2 結果

2.1 基本情況

共調查各級各類醫療機構87所，其中三級醫院10 所（三級綜合3 所、三級專科7 所）、二級醫院43所。全市編碼員125 人，其中男性25人，占20%，女性100 人，占80%；平均年齡為39 歲，三級醫院病案編碼人員平均年齡為36 歲，二級醫院病案編碼人員平均年齡為40 歲；病案室在崗專職編碼員僅占35.2%，兼職編碼員占64.8%，其崗位遍布在醫院各職能部門或臨床科室，其中二級和三級醫院病案室在崗專職編碼員占41.6%，兼職編碼員占58.4%；相比二級和三級醫院，一級和未定級的醫院從事病案編碼工作的人員更是少之又少（見表1）。

2.2 病案室在崗編碼員數及專業類別

從事病案室編碼工作的臨床醫學相關類占29.5%、護理專業占38.6%、病案管理類6.8%，非醫學類占25.0%，其中二級和三級醫院，臨床醫學相關類和護理專業各占27.3%，病案管理類4.5%，非醫學類占25.0%。在編碼員配置結構失衡的情形下，從事病案編碼工作的非醫學類和護理專業占比較高，護理專業類大多為護理專業轉崗考取合格證且不愿在臨床一線工作的年齡較大護理人員，病案管理類多數為畢業時間較短、取得編碼證的初級職稱編碼員，其次占比較高的非醫學類的編碼員因不掌握臨床，在主診選擇和審核方面存在偏差，我市疾病分類編碼員的總體素質有待提高（見表2）。

表1 市級醫院專職與兼職編碼人員分布

表2 病案編碼人員專業構成

表3 病案編碼員學歷、職稱情況

2.3 編碼員平均年齡、學歷、職稱情況

全市編碼員大專及以下學歷44.8%，本科以上學歷55.2%，其中研究生學歷占1.6%；初級職稱占56%，中級職稱占30.5%，高級職稱占13.5%。其中二級和三級醫院大專以下學歷23.2%，本科以上學歷46.4%，初級職稱40.8%，中級職稱19.2%，高級職稱5.6%，學歷以本科以上為主，職稱以初級職稱為主，中高級職稱偏少（見表3）。

2.4 編碼員合格證及參加培訓情況

二級和三級醫院取得考試和培訓合格證的共71 人，占編碼員總數的56.8%，其中獲得考試合格證的32.0%，培訓合格證的24.8%，有43.2%無合格證書。三級醫院編碼員平均人數不足3 人，二級醫院平均不足1 人。各級醫院參加培訓次數每人每年1.2 次，除三級醫院參加培訓的機會多外，其他醫院外出參加市級以上培訓較少，培訓不到位（見表4）。

表4 市級醫院編碼員持證情況構成

3 討論

3.1 DRGs 實施背景下的相關影響因素

3.1.1 DRGs 實施背景下的醫院信息化建設。全球信息化建設的加快，促進醫院檔案管理技術的顯著提升。電子病歷的應用大大提高了醫院病案管理效率，有效減少或避免了病歷管理過程中的疏漏和錯誤。但作為縣級以下醫院，有些醫院的信息化還相對滯后，病案管理人員每天忙于病案的回收、復印、借閱、整理統計，沒有意識到疾病編碼的重要性，即使信息化較好的醫院，也沒有充分發揮好編碼員的崗位職責。特別是在實施DRGs 背景下，規范統一的疾病編碼是 DRGs落地的前提，ICD-10 編碼體系作為國標版的通用標準，被越來越廣泛地應用于醫保的付費管理[4]，需要信息化的投入和強有力的支撐，同時對病案管理人員和編碼員提出了更高的要求，加強病案管理專業人才培養，提高病案管理人才職業素養和病案首頁質量，才能滿足衛生信息化不斷發展和醫療衛生改革的需要。

3.1.2 DRGs 實施背景下的病案管理。病案管理是醫院醫療質量管理的重要組成部分，病案是醫療中最為重要的信息資源。其工作內容包括如下：病案借閱；病案整理；病案統計；疾病分類；手術操作分類編碼；病案復印。此外，病案管理人員還需肩負病案質量監控、病案ICD 編碼以及病案首頁管理等工作，管理效果對DRGs 分組質量及其后續使用效果構成直接影響。因此，在病案首頁要嚴格執行DRGs 付費標準。相較于國外領先水平，國內在該領域的研究尚處于初步探索階段，各大專院校直至本世紀初才設置病案管理專業[6]，病案管理信息技術的職稱考試也是在近幾年才開始，作為醫院病案科，長期不被重視和關注。工作人員多為老弱病殘或幾近退休人員，被稱為“養老科”，高素質、專業化的病案管理人才緊缺，尤其病案編碼員處于邊緣性人才，特別是在實施DRGs 背景下更要求提高疾病分類和手術操作分類編碼的準確性。隨著中國新一輪衛生體質改革的推進，一些基礎條件較好的地區（如北京），開始將DRGs 應用于醫療管理的實際工作當中[7]，利用DRGs 促進醫院的精細化管理和成本控制。如何做好病案首頁的質控，最大限度的挖掘病案首頁的資源，如何加快編碼員隊伍的建設和發展，提高疾病分類和手術操作分類編碼的準確性，是當前各醫院面臨和亟待解決的問題。

3.1.3 DRGs 實施背景下的編碼員現狀與培養。醫院病案管理信息系統、疾病和手術編碼數據庫、病案首頁填寫質量和病案管理人員綜合素質及專業能力是DRGs 實施中的影響因素。目前各醫院編碼員嚴重缺編，編碼員人員數量及學歷和專業不能有效滿足各醫院出院病案質控需求。市級以下縣級醫院病案科常常被認為是缺乏技術含量的科室，對編碼員培養重視不足和培養模式落后，缺乏專職的編碼員，即使有編碼員，大多不僅從事編碼工作，還同時負責住院病案的管理工作，編碼員很難有充足的時間按照編碼技術的要求，完整、仔細閱讀病案，進行編碼和臨床相關知識的學習及與臨床醫師交流等，非常容易導致漏編、錯編等不準確編碼的情況發生，難以保證編碼的準確性。

考取編碼合格證的編碼員除病案信息技術專業剛畢業的初級職稱的編碼員外，大多為年齡偏大的護理或醫技人員轉崗而來，缺少繼續學習的精神動力和深造的需求。而初級職稱的編碼人員，在把握審核疾病診斷方面，缺少臨床相關知識，缺少與臨床醫生的有效溝通，編碼質量缺少有效監管。高素質、專業化的病案管理和編碼人才緊缺，無法適應國際疾病分類、手術操作分類編碼及醫療信息的發展，難以勝任病案質量監控和其他技術含量較高的病案信息提取、加工、匯總統計等管理工作。作為市級醫院，保障編碼質量的前提是要加大編碼人員的繼續教育，加大市級醫院編碼師資隊伍的建設，建立一支合格的編碼員隊伍，提高編碼員的工作能力勢在必行。

3.2 管理對策

3.2.1 建立健全編碼師資隊伍，探索績效考評機制，加大對編碼人員的培養。病種付費的實施賦予了編碼員必須正確疾病編碼的責任使命。編碼員是關乎醫院經濟和數據的重要崗位人員，是醫院編碼的終末環節和保證編碼準確性的關鍵崗位，建立基于DRGs 管理模式下一支經過規范化培養的編碼員隊伍是保障市級醫院編碼質量的前提。設立市級醫院專職編碼員師資隊伍、制定和實施編碼員培養培訓計劃、改進編碼員培訓教學模式，加強與省級醫院編碼員的溝通交流，同時探索市級醫院編碼員績效考評機制，通過目標考核，確保病案首頁的完整性和準確性，提高編碼員效率，充分調動和有效激勵編碼員工作積極性和主動性，以適應醫院精細化發展需要和醫藥衛生體制改革需求。

3.2.2 強化編碼員日常編碼信息的積累，有效提高編碼質量。編碼是病案工作的靈魂,是打開病案信息寶庫的鑰匙和未來醫藥衛生體制改革中醫保總額預付費(即診斷相關組-預付費制度DRGs-PPS)的依據。編碼員要有主動獲取醫學知識的信息意識，增強對信息的敏銳洞察力和判斷力，主動去獲取醫學科技發展的最新成果、掌握相關領域的發展動態和趨勢，從而始終站在醫學科技的前沿[8]。編碼人員面對超負荷的工作量，必須學會讀病案、快速瀏覽、掌握情況、正確編碼。要注意日常的信息積累，善于學習臨床知識，認真閱讀病案，認真閱讀手術或操作記錄，分析各診斷之間的關系和關聯，了解影響新技術、新業務手術或操作編碼的所有因素，獲取有價值信息，總結編碼難題，熟練掌握編碼原則和方法，根據具體病情病因和ICD-10 編碼規則進行分類，不要養成過度依賴操作字典庫的習慣，而忽略新業務、新技術及新操作方法的補充，喪失了在編碼過程中發現問題的機會，從而長此以往，限制了醫院的病種數和醫院新技術的統計，影響臨床科研檢索。

3.2.3 暢通編碼員與臨床醫師的互聯互通渠道，有效提高編碼準確性。科學、準確地編碼有賴于臨床醫師、編碼人員的共同努力[9]。編碼員與臨床醫師從臨床和編碼工作雙方入手，各司其職、互聯互通，保證各相關職能部門的溝通協調，打破信息孤島、各自為陣的局面。作為臨床醫師不能只注重診療和手術技術，也要重視病史采集和書寫，毫不遺漏記錄既往史等情況，準確完整的書寫主要的手術信息和實施的其他手術或操作，由于低年資醫師為住院病案首頁的主要填寫者，可以通過崗前培訓，加大對住院病案首頁填報、國際疾病分類、主要診斷和手術操作選擇等知識的培訓。編碼人員要注重學習臨床知識，認真閱讀病案，包括入院記錄、手術記錄和病例報告等，編碼人員進臨床，與臨床醫師進行良好溝通，能夠鑒別診斷，盡量將反映疾病診斷的因素轉換成合適的編碼，綜合參考多方面信息，熟練掌握編碼技能，最終得出正確的編碼，便于信息統計和檢索。在編碼工作中遇到新開展的手術或操作時，編碼員要善于發現、勤于撲捉，養成及時與臨床科室溝通的習慣，養成勤于鉆研新技術、新業務的開展的良好習慣，不定時參加科 室組織的新技術新業務開展、術前討論及疑難危重病例討論，以掌握醫院新技術的最新進展動態，確保編碼的準確性。編碼員獨到的信息意識和獨立的信息能力是提高病案編碼質量的關鍵，而編碼員良好的科研素養反過來又會促進這種信息素養的形成和提高，從而使編碼工作進入一個不斷上升的良性循環，這種持續有效的臨床與編碼員溝通與反饋渠道，有效提高編碼準確性，為以后DRGs 病種付費和探索適合我國國情的DRGs-PPS 推廣應用，打下了堅實的基礎。