醫保基金當期收不抵支的原因分析及治理對策建議
——以新疆油田職工醫療保險為例

湯淑琴 姚 彬 張承杰

（1 新疆油田社保中心 克拉瑪依 834000；2 新疆維吾爾自治區醫療保障局 烏魯木齊 830063）

新疆油田于1997年建立起統籌基金和個人賬戶相結合的職工基本醫保制度。20 多年的運行實踐證明，這一制度保障了油田參保職工的基本醫療需求，參保職工的獲得感、幸福感、安全感越來越充實。但從2016年開始，統籌基金出現當期收不抵支現象；個人賬戶資金從2014年出現當期超支；兩項缺口均逐年加大。這兩項基金的超支，導致醫保基金從2015年開始出現當期收不抵支，2018年收不抵支的缺口。原因何在，如何治理？本文擬作實證分析。

1 基本情況

1.1 參保情況

1.1.1 參保人數穩中有增。2018年參保人員為153271 人，比2017年同比增加623 人，增幅0.4%。

1.1.2 參保人員在職退休比縮小。2018年，參保的在職人員98318人，與2017年同期相比減少2740人；參保退休人員54953 人，同比增加3363 人。與2014年相比，在職人數減少更多，為10403 人，退休人員增加更多，為12235 人。2018年，在職人員占參保總人數的比例為64%，與2017年同期相比降低3%；退休人員占參保總人數的比例為36%，同比增長7%（見圖1、圖2）。退休人員增長的主要因素是新疆油田近3-5年來步入退休高峰期。在職與退休比逐年遞減，2018年在職人員與退休人員之比為1.8:1。

1.2 基金收支情況

圖1 2014—2018年度新疆油田參保人員在職、退休人數變化示意圖 （單位：人）

圖2 2018年新疆油田在職、退休人數占參保總人數比例

1.2.1 基金收入。2018年，醫保基金收入93279 萬元，比2017年同期減少540 萬元，減幅0.6%。其中，統籌基金收入60481 萬元，比2017年同期減少863 萬元，減幅1.4%；個人賬戶基金收入32798 萬元，比2017年同期增加323 萬元，增幅0.9%。基金收入減少的原因包括，一是繳費基數減少，由以克拉瑪依市上年度社平工資為基數改為按新疆維吾爾自治區上年度社平工資為基數，而后者的基數低于前者；二是企業繳費費率降低，從2013年開始，城鎮職工基本醫療保險用人單位繳費費率由10%下調至8%；三是自 2018年1月1日起，克拉瑪依市長護保險正式啟動，將城鎮職工基本醫療保險用人單位繳費費率由上年工資總額的8%調整到7.3%，在職和退休人員繳費由醫療保險繳費劃轉，醫保基金收入減少6831 萬元。

1.2.2 基金支出。2018年基本醫保基金支出124501 萬元，比2017年同期增加10429 萬元，增幅9%。其中，統籌基金支出81239 萬元，比2017年同期增加8113 萬元，增幅11%；個人賬戶基金支出43262 萬元，比2017年同期增加2316 萬元，增幅6%。

從基金支出、收入結構分析，統籌基金支出增速之快為近5年之最，增長因素如下。

(1)使用個人賬戶到定點零售藥店購藥成為基金支出的主要增長點。2018年7月，定點零售藥店增加到218 家，個人賬戶購藥支出11415萬元，比2017年同期增加470 萬元，增幅4%。2018年個人賬戶在定點零售藥店購藥支出占個人賬戶總支出的27%。其中，退休人員中37183 人（占退休人員總數的68%）使用個賬資金3287 萬元購藥，占參保人員持卡購藥總額的29%，比2017年增長2%，占退休人員個賬總支出的22%，比2017年下降1%，下降的原因系退休人員年老多病，個人賬戶一般結余較少。在職人員中86239 人（占在職人員總數的89%）使用個賬資金7994 萬元購藥，占參保人員持卡購藥總額的70%，占在職人員個賬總支出的28%。在職人員持卡購藥人數占在職參保人員總數的比重、在職人員個人賬戶購藥金額占參保人員個人賬戶購藥總支出的比重，都超過70%，且均超過退休人員同類比重。主要原因是在職人員個人賬戶資金結余多，成為持卡購藥的主要消費人群。

(2)自2017年以來，陸續有8 家民營醫院納入醫療服務協議定點單位。這些醫院在方便參保職工就醫的同時，也增加了醫保基金支出。其中，個人賬戶支出2016 萬元，統籌基金支出2982 萬元。這些費用主要發生在門診。

(3)“三段通道”式的醫保政策，導致個人賬戶資金的過度消耗，在進入統籌支付時，增加了統籌基金支付壓力。

1.2.3 基金結余。2018年基本醫療保險基金當期結余-31222 萬元（個人賬戶-10464 萬元；統籌基金-20758萬元），與 2017年基金結余相比減少10969 萬元，減幅達54%(見圖3、4、5)。

1.3 參保人員待遇水平

2018年，由于國家醫保局組織的抗癌藥談判降價等利好舉措及時落地，是新疆油田職工得到醫保改革創新實惠更多的一年。

1.3.1 報銷比例較高。2018年醫療總費用142222 萬元，比2017年的132040 萬元增加10182 萬元，增幅8%。其中，個人支付17721 萬元，比2017年的17968 萬元減少247 萬元，降幅1%，占醫療總費用的13%。報銷比例總體水平為87%，比2017年降低1%。

1.3.2 目錄范圍擴大。自2017年9月起，新疆油田實行了新疆維吾爾自治區新的醫保目錄、藥品目錄和診療項目，范圍有所擴大，原來的一些自費項目或者補充醫療保險目錄已納入報銷范圍，減輕了患者的負擔。

圖3 2014-2018年度新疆油田醫保基金收支示意圖 （單位：萬元）

圖4 2014-2018年度新疆油田醫保統籌基金收支示意圖 （單位：萬元）

圖5 2014-2018年度新疆油田醫保個人賬戶收支示意圖 （單位：萬元）

1.3.3 醫保談判藥品納入支付范圍。2018年，36 種談判藥品正式納入國家基本醫療保險藥品目錄乙類范圍，患者的醫療費用負擔大大減輕。隨后，國家醫保局組織的17 種抗癌藥談判降價，并納入醫保支付，進一步減輕了癌癥患者的藥費負擔。

2 醫療費用構成特點分析

2.1 異地就醫醫療費增幅超本地

2018年參保人員異地就醫發生的醫療費用為24800 萬元，占醫療總費用的17%，比2017年增加2689萬元，增幅12%；本地就醫發生的醫療費用為117423 萬元，占醫療總費用的83%，比2017年增加7493 萬元，增幅7%。說明2018年異地醫療費用的增幅超過了醫療總費用8%的增幅，也超過了本地醫療費用7%的增幅。主要原因是，隨著異地就醫結算的不斷推進，不僅在疆內實現異地就醫結算，同時還在北京、上海、成都、西安等多地實現跨省異地就醫結算，異地就醫結算費用成為醫保基金支付費用新的增長點（見圖6）。

2.2 本地門診費用增長是醫療總費用增長的主要因素

2018年本地門診費用78619 萬元，占本地醫療總費用的67%，比2017年增長6081 萬元，增幅8%；本地住院費用38804 萬元，占本地醫療總費用的33%，比2017年增長1413 萬元，增幅4%。門診費用與住院費用之比為2:1，說明門診費用是本地醫療總費用增長的主要原因（見圖7）。

2.3 供養結構推動醫療費用上升

2018年在職人員、退休人員醫療費用分別為57231 萬元、84991 萬元；占醫療總費用的40%和60%，退休人員發生的醫療費用是醫療總費用增長的主要因素之一（見圖8）。新疆油田職工醫保參保人員結構近5年呈現出在職職工比重下降、退休人員比重上升的趨勢，在職退休比逐年下降，參保人員供養結構趨向老齡化。以2018年為例，在職人員占參保人數的64%，發生的醫療費用占醫療總費用的40%，約2/3 的人群發生了約2/5的醫療費用。退休人員占參保人數36%，發生的醫療費用占醫療總費用的60%，大約1/3 的人群發生了約3/5 的醫療費用。可見，在職退休比持續下降直接導致醫療費用上升，人口老齡化對醫保的影響十分明顯。

2018年在職人員個人賬戶、個人支付和統籌基金支付比例為50%、13%和36%；退休人員個人賬戶、個人支付和統籌基金支付比例為16%、14%和70%。說明在職人員醫療費用主要由個賬承擔，退休人員醫療費用主要由統籌基金承擔，且連續多年呈現這一特點。這說明在職人員個賬積累較多、患門診大病和住院比例較低，而退休人員個賬積累較少、患門診大病和住院比例較高。2014-2018年，退休人員門診和住院費用均呈現逐年走高趨勢（見圖9）。

圖6 2014-2018年度新疆油田本地、異地就醫醫療費用示意圖 （單位：萬元）

圖7 2014-2018年度新疆油田本地門診和住院醫療費用示意圖 （單位：萬元）

圖8 2014-2018年度新疆油田參保人群醫療費用增長情況示意圖 （單位：萬元）

圖9 2014-2018年度新疆油田退休人群門診、住院醫療費用增長情況示意圖 （單位：萬元）

3 原因分析

3.1 醫療需求進一步釋放

克拉瑪依市是一座由石油三代人興起的老城，由于老齡化不斷加速、醫療技術進步、職工收入水平提高和推進區域公平、218 家零售藥店及8 家民營醫院納入定點等綜合因素，參保人醫療需求釋放持續增大，醫療費用快速上漲趨勢強勁，醫保基金支出壓力逐年加大。從個人賬戶看，2014年就出現收不抵支，其收不抵支數額呈逐年增加趨勢，2014年個人賬戶結余為-3855 萬元、2015年為-2933 萬元、2016年為-7157 萬元、2017年為-8471 萬元、2018年為-10464 萬元；從醫保基金看，收不抵支數額亦呈現出逐年增加趨勢。由上分析可見，基金支出壓力全面加大、年年加大。

3.2 資源分布不均，就醫向上集中趨勢日漸突出

克拉瑪依市統籌區分布1 家三甲醫院、3 家二甲醫院、3 家社區衛生服務中心。由于醫療資源分布不均，配置不合理，大醫院主動下轉病人的動能不足，依靠醫保政策來促進合理就醫，其作用甚微。醫保政策引導社區首診，只有在基層社區醫療機構服務能力得到參保人員信賴的情況下才能起到助推作用，而目前的社區醫療衛生機構尚不具備讓參保人員信賴的服務能力，在更加注重健康的今天，參保人員就醫依然首選大醫院。2018年，醫保對三級、二級、社區衛生服務中心的支付比例分別為42%、46%、12%，但參保職工在二級、三級醫院的住院人次分別較上年同期增長了17%。

3.3 欺詐騙保行為時有發生

部分醫院存在超大劑量開藥、重復開藥、冒名開藥、無病開藥等違規現象，還存在著降低住院標準、過度治療、虛增費用、串換收費項目等違法違規行為，少數醫院存在醫患合謀、弄虛作假、故意隱瞞事實、不配合檢查等嚴重違法違規行為，嚴重威脅著基金安全。2017年，共稽核、巡查各類定點醫院91 家次，查處違規參保人員100人次，累計追回違規費用總計45 萬余元，拒付醫療費用2.4 萬元。應該清醒地看到，欺詐騙保是一種長期存在的現象，打擊欺詐騙保、維護基金安全是一項長期任務。經辦機構亟待加強管理服務能力建設， 創新和完善監管方式和監管機制。同時，需加快加強醫保監管法律法規建設，實現依法治理。

4 治理對策建議

4.1 加快醫保信息化建設，為智能監控、大數據應用提供支撐

醫保智能監控、大數據應用是信息化發展到一定程度的產物。加快完善醫保信息化建設，就是要將智能監控系統覆蓋所有定點醫院、定點藥店。要加強與定點醫院溝通，指導定點醫院盡快完善程序，實現與醫療保險管理系統的無縫對接。

4.2 以持卡購藥為重點，加強醫保監管，當好基金安全的衛士

堅持問題導向，對個人賬戶定點藥店購藥加強監管。重在掌握規律，對刷卡頻率高、刷卡金額大、多次等額刷卡等不正常行為進行篩選，精準查處套現、使用個人賬戶資金購買非藥品的違規行為，確保個人賬戶資金合理使用；對定點醫院發生的超量開藥、違規帶藥、串換收費、重復收費、虛增費用、冒名住院等突出違規問題進行專項檢查，按規定進行嚴肅處理，強化威懾力。

4.3 深入推進醫保付費機制改革，實施戰略購買

繼續推進預算管理、總額控制下的按病種付費為重點的多元復合式付費機制改革，建立和完善經辦機構與醫療機構風險共擔機制和激勵約束機制。實施以質量價值為核心的戰略購買，在“買得值”上下功夫。通過戰略購買、協議管理、付費機制改革等舉措，提升醫保基金績效，增加參保人員獲得感，維護基金安全，實現醫保對醫藥衛生體制改革的支持。

4.4 將異地就醫費用納入總額控制管理

將異地就醫費用按人群分門別類、漸進納入總控范圍。一是對轉外就醫人群，規定參保地轉診醫院的相關責任、考核方法和違規處罰措施，規范參保地醫院的轉外行為，形成轉診合理與否和結算資金之間的關聯機制，將轉外就醫人群納入參保地總額控制范圍，激勵參保地醫療機構合理轉診。二是對長期異地安置退休人群，可借鑒國際上成熟的風險調整機制，精確計算每一名長期異地居住人員就醫的人頭費，并將這一人頭費以風險保費方式撥付給就醫地經辦機構，等同于未來這一人群的醫保基金消耗。通過這種方式，就醫地經辦機構可以將長期異地安置退休人群作為本地參保者進行管理，使就醫地經辦機構以同樣的付費方式納入本地總額控制體系。■