PDCA循環在某三級醫院實施按病種付費管理中的應用

辛一琪 任 臻 洪銀蕊

（中山大學孫逸仙紀念醫院 廣州 510120）

按病種付費，是通過統一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標準，醫保機構按這個統一標準向醫療機構支付費用。廣州市自2017年6月1日起開展按病種付費工作，共推出116 個按病種付費和32個指定手術單病種，疾病診斷分類以出院的第一診斷ICD-10 編碼為標準，疾病治療分類以主要手術或操作的ICD-9-CM3 編碼為標準（實際開展工作中，主要手術或操作暫以 醫保診療項目編碼為準）。

2017年6-7月政策實施初期，因各種原因，醫院出現錯報漏報按病種付費結算待遇導致相關醫療費用統籌基金不予支付。在費用控制方面，臨床科室對部分病種缺乏控費意識導致次均費用遠高于結算標準，出現因“超支不補”而給醫院造成經濟損失；而某些科室對部分病種大力控費使次均費用遠低于結算標準，雖能達到“結余留用”的效果，但同時也存在因人為降低有效服務量而影響參保人待遇的可能。2017年8-12月期間，醫院運用PDCA 循環，對按病種付費管理中出現的問題進行持續改進，與2017年6-7月比較，提高了結算準確率和費用合理性，取得顯著效果。

1 方法

PDCA 循環是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，又稱戴明環。PDCA 循環的含義是將質量管理分為四個階段，即計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、調整（Action）。在質量管理活動中，要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標準，不成功的留待下一循環去解決。通過這種螺旋式上升的管理模式，促進管理質量的持續改進。

2 目標

根據廣州市按病種付費結算要求，結算準確率目標為“100%不允許漏報”。費用合理性目標為“鼓勵開展，略有結余”。

3 PDCA 循環的實施

3.1 計劃階段（Plan）

3.1.1 組建團隊

團隊成員來自醫保辦、醫務科、財務科住院處、網絡中心、藥學部，分別負責總體協調、臨床路徑實施管理、結算待遇選擇管理、信息系統開發、合理診療合理用藥評價等方面的改進。

3.1.2 分析原因

團隊成員通過查閱文獻，頭腦風暴，組織相關科室臨床醫師護士進行座談，抽取2017年6-7月漏報錯報的病例以及費用超標的病例進行分析等方法，從人（醫護患）、機（HIS 系統）、法（國家政策）、環（內部管理）等四方面查找問題的產生原因（見圖1、圖2）。

圖1 按病種付費漏報原因魚骨圖分析

圖2 按病種付費費用超標原因魚骨圖分析

由此，分析錯報漏報的主要原因：（1）人員方面：按病種付費為新的結算模式，醫護人員對該結算模式認識不足。（2）HIS 系統方面：在臨床辦理出院過程中，由醫師在HIS 系統批準出院界面填寫患者的出院診斷名稱（系統帶出相應的ICD-10 編碼），住院處根據醫師的填寫內容，在醫保信息系統錄入診斷，為患者辦理出院結算。因醫院HIS 系統的診斷未更新，部分病種診斷編碼與醫保信息系統非一一對應，住院處結算時選擇診斷出現偏差，導致漏報。另一方面，出院辦理界面無法自動將患者所行術式與按病種付費的術式匹配，自動提醒醫生選擇“按病種付費結算待遇”，也是導致漏報的重要原因。（3）內部管理：醫院內部未建立多層次（臨床科室-住院處-醫保辦）核對和勘誤機制。

費用超標的主要原因：（1）人員方面：三級醫院收治的患者病種復雜、合并癥并發癥多，控費難度大，易超標。（2）政策方面：結算標準以本市定點醫療機構歷史醫療費用和醫療保險基金預算為基礎進行測算，由于廣州市各定點醫療機構的疾病診斷名稱存在差異，主操作（術式）名稱和編碼各有不同，導致某些病種測算出來的結算標準跟三甲醫院實際的成本不相符，甚至偏低很多；廣州市于2017年7月15日取消藥品加成，同步調升了手術費、麻醉費和病理費，116個病種以術科為主，結算標準是醫改前制定的，醫改后無調整，導致標準相對偏低。（3）醫院內部管理：部分病種費用構成不合理，如藥占比、耗占比、麻醉費占比過高；臨床路徑管理未廣泛覆蓋；醫院對超標結余金額未建立獎懲制度。

3.1.3 制定計劃：針對以上原因，團隊成員與相關臨床科室、行政職能管理部門討論、溝通，梳理出醫院層面有能力改進的內容，制定了改進措施。包括有加強內部培訓、規范出院診斷的填寫和手術收費、建立臨床科室→住院處→醫保辦三重核對和勘誤機制、推行臨床路徑、加強合理診療監控、超標結余金額與績效掛鉤等，并按照計劃實施。

曹中銘（知名獨立財經撰稿人）：上市公司熱衷于投資理財，背后不無盤活金融資產、提高資金利用效率、增加投資收益、提振公司業績等方面的考量。不過，上市公司進行證券投資，雖屬于其內部事務，但也不能為所欲為。對于那些投入巨資炒股、炒股出現巨虧，或因炒股影響到日常運營的上市公司，監管部門通過下發問詢函的方式表達關注卻是必要的。否則，“上海萊士式”的悲劇，今后或還會重演。

3.2 執行階段（Do）

3.2.1 開展全院培訓，加強政策宣傳

（1）開展全院性培訓活動，由醫保辦培訓各科醫保專管員，再由醫保專管員培訓所在科室醫務人員，以點到面，達到全員培訓的效果。（2）深入重點臨床科室進行培訓、調研，打消科室對該結算模式的疑惑，提高其推行臨床路徑和調控費用的積極性。重點科室包括病種多、控費難度大的科室（如骨科、腦外科），費用結余可能性大、需鼓勵其積極申報的科室（如心內科、泌尿外科）。（3）針對臨床科室咨詢的熱點問題、共性問題，出版三期《按病種付費“問＆答”簡報》，供各科學習。

3.2.2 規范出院診斷的填寫和手術收費

（1）更新HIS 系統診斷編碼：更新后，醫師辦理出院界面錄入的疾病名稱和編碼，與醫保信息系統的疾病名稱和編碼完全一致，有利于住院處將臨床醫師下達的出院診斷準確錄入到醫保信息系統。（2）規范手術收費：醫保辦、物價組聯合，對手術室工作人員進行培訓，要求做到“手術記錄、收費條目”相吻合，確保醫院所實施的按病種付費相關術式，能準確申報該結算模式。

3.2.3 建立臨床科室→住院處→醫保辦三重核對和勘誤機制

（1）臨床科室：根據患者的診斷、術式、費用，在系統批準出院界面，正確選擇“按病種付費”結算模式，把好第一關。（2）住院處：按照臨床出具的《出院通知單》信息，正確錄入診斷、選擇結算類型，特別是要正確選擇“傳統術式”還是“經腹腔鏡”（兩者結算標準不一致）。（3）醫保辦：設立專人，每天核對前一天廣州醫保出院患者的數據，通過第一診斷、手術收費項目、手術記錄等信息，及時發現有無錯報、漏報。如：某患者，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，住院期間行“冠狀動脈球囊擴張及支架植入術（放置2 個支架）”，結算標準為75200 元，但臨床誤報為“心血管專科結算”，結算標準僅為21000 元。醫保辦查閱該患者收費清單發現上述錯誤，及時通知住院處重新結算，不僅避免因錯報結算方式被扣罰整筆費用，還大大提高了該病例的結算標準。

醫院制定《臨床路徑全面鋪開實施工作方案》，以前衛生部頒布的臨床路徑為藍本，結合醫院實際，將臨床路徑本地化，明確各病種診療方案（含檢查、檢驗、藥品）和時間節點，嵌入HIS 醫囑系統中。每月醫務科統計各臨床科室病種入組率、入組完成率、變異率，對達標科室給予經濟獎勵。

通過進行臨床路徑管理，醫務人員的診療行為都有明確的時間節點和內容，改變了以往基于臨床醫師個人經驗和習慣的診療行為，減少隨意性，基本杜絕不規范的醫療行為，增加用藥和檢查的合理性。在規定時間內有計劃地完成醫療服務項目，住院時間和住院費用有明顯的可控性。

3.2.5 多管齊下，加強合理診療監控

（1）加強合理用藥的監管：藥學部除日常開展合理用藥點評工作外，還針對按病種付費的病種，開展專項點評。每月由醫保辦提供超結算標準的病歷號，藥學部對藥物（重點是輔助用藥）使用情況進行點評，點評結果報質評中心，根據不合理用藥的金額，對當事醫師進行扣罰。（2）加強耗材使用量的監管：一是根據原國家衛計委《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》的文件要求，對各臨床專科每月耗材使用量下達控制指標，并每月公布其使用量；二是重點加強對防粘連類耗材、止血類耗材使用量的管控。

3.2.6 建章立制，將超標結余金額與績效掛鉤

績效考核是醫院管理的一個重要組成部分，做好績效考核對調動員工的工作積極性有十分重要的作用。為鼓勵科室主動控費，醫保辦每月向臨床科室主任、護士長、醫保專管員反饋結算數據和超標結余金額，醫院將實施按病種付費的超標結余情況納入績效考核體系，與收入掛鉤，實行月度清算。

3.3 檢查階段（Check）

3.3.1 結算準確率

2017年6-12月，醫院按照“116個按病種付費和32 個指定手術單病種”結算例數共1444 例，其中錯報漏報20 例，占1.39%。較在PDCA 實施前的6、7月份，錯報漏報率分別為3.10%和2.73%，PDCA 項目實施后，錯報漏報率呈逐月下降趨勢，至11、12月份，降至為0%，達到預期目標（見表1、圖3）。

3.3.2 費用合理性

2017年6-12月，醫院合計開展116 個按病種付費和32 個指定手術單病種結算1444 例次，產生的住院總費用3566.78 萬元，結余獎勵165.14 萬元，結余獎勵金額占住院總費用的4.63%，實現了“略有結余”的目標。

其中：116 個按病種付費，合計開展57 個病種，結算1164 人次，結余獎勵65.9 萬元（其中，24 個病種次均費用低于結算標準，結余獎勵159.9 萬元；33 個病種次均費用高于結算標準，超標拒付94.0 萬元，見圖4）。32 個指定手術單病種，合計開展21 個病種，結算280 人次，結余獎勵99.2 萬元（其中，18 個病種次均費用低于結算標準，結余獎勵99.7萬元；3 個病種次均費用高于結算標準，超標拒付0.5 萬元，見圖5）。

3.3.3 其他成果

數據顯示，2017年6-12月，醫院院本部職工醫保、居民醫保和南院區的職工醫保、居民醫保的人次平均費用，均較2017年1-5月有所下降，下降幅度為1.20%-7.40%（見表2）。其中，以手術科室為主的南院區，人次平均費用下降幅度尤為明顯，這與按病種付費116 個病種中，手術病種占多數有密切的關系。

4 總結改進 （Action）

4.1 取得的成績

自2017年6月實施按病種付費以來，通過PDCA 循環的持續改進，醫院不僅實現了在該結算模式上“結算準確、略有結余”的目標，也同步降低了普通定額結算模式的人次平均費用和總額控制壓力，取得了良好的醫療費用調控效果。

表1 2017年6-12月申報例數和錯報漏報率

圖3 2017年6-12月申報例數和錯報漏報率

表2 2017年1-5月和6-12月普通定額次均費用比較 （單位：元/人次）

4.2 存在問題及改進方向

在此輪PDCA 循環中，還遺留了部分問題尚未解決：

一是醫院HIS 系統出院辦理界面，無法將患者所行術式與按病種付費的術式匹配，自動提醒醫生選擇“按病種付費結算待遇”。下一步，醫保辦將與質評中心、網絡中心協作，將臨床診斷與ICD-10 診斷代碼庫進行關聯，將手術收費與結算待遇進行關聯。辦理出院時，由HIS 系統自動甄別病例是否符合“按病種付費”結算申報條件，減少人工判斷導致的錯報、漏報。

二是開展病種個數仍偏低，其中116 個按病種付費，醫院僅開展57個病種，尚有59 個病種未開展，32 個指定手術單病種，醫院僅開展21 個病種，尚有11 個病種未開展。醫院將分析具體原因，究竟是病種本身不屬于三級醫院收治的主流病種，還是由于結算標準過低，導致醫院不愿意收治該類患者，以便在以后工作中與醫保經辦機構進行溝通。

三是結算標準方面，廣州市于2017年7月15日取消藥品加成，同步調升了手術費、麻醉費和病理費，按病種付費的病種以術科為主，結算標準是醫改前制定的，醫改后無調整，導致標準相對偏低。這也是醫院醫保管理部門必須發揮主觀能動性，積極與醫保經辦機構進行匯報、溝通的重要內容。

質量無頂點，不能停留在一條水平線上，不斷解決問題的過程就是質量水平逐步上升的過程。PDCA貫穿于整個管理活動的各個關鍵環節，并周而復始不停頓地運轉。每一個循環都會促使關鍵環節控制體系的持續改進，從而促進醫療質量管理系統的不斷完善。醫院將繼續探討以上問題的原因，作為下一個PDCA 循環需要改進的重點。