全腔鏡下經腹膈入路全胃切除治療Siewert Ⅱ型食管胃交界部腺癌的圍手術期療效分析

張 炎，龐 瑋，劉 剛，張朝軍

食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEGJ)的發生率在過去的幾十年迅速增加，尤其是在亞洲和一些西方國家[1-2]。發病率上升的主要原因是肥胖率、吸煙率和胃食管反流病的增加[3-4]。目前，手術仍是AEGJ的首選治療方案，但既往針對SiewertⅡ型AEGJ的手術多需采用胸腹聯合入路，創傷大。近年來日本學者率先報道了全腔鏡下左側經胸腔食管空腸吻合的新術式[5]。解放軍總醫院第六醫學中心普通外科從2017年4月開始嘗試該手術入路行全胃切除，并對部分操作進行改進,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4—2017年12月解放軍總醫院第六醫學中心普通外科開展的10例Siewert Ⅱ型AEGJ患者病例資料，均行全腹腔鏡下全胃切除+D2淋巴結清掃，其中，男性7例，女性3例；平均年齡66(56～74)歲；體重指數23.4(18.8～28.5)。術前評估診斷方法主要包括胃鏡、超聲內鏡和腹部CT檢查。所有患者術前病理學檢查和胃鏡檢查證實為SiewertⅡ型AEGJ。對胃癌腫瘤分期是根據國際抗癌聯盟TNM分期系統第八版分類和淋巴結的分站、分類是根據日本胃癌協會的定義編號。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 全麻后，患者取仰臥位，兩腿分開，呈“人”字形。手術臺尾端向下傾斜10°～20°，呈頭高腳低位。

1.2.1 Trocar位置及術者站位 Trocar采用常規五孔法，其中兩側操作孔應根據患者身長和腫瘤侵及食管位置有時須將Trocar整體向頭側移動1～2 cm以便操作。

1.2.2 全胃切除+淋巴結清掃 進腹后常規探查腫瘤位置，確定病變部位、有無淋巴結及腹腔轉移等情況。斷離胃周血管及清掃胃周淋巴結同腔鏡下根治性全胃切除術。此術式不同點在于擴大食管裂孔，以左側膈肌角為起點向左打開膈肌約4～5 cm(圖1)，解剖食管裂孔的肌纖維，對遠端食管的前部和左側進行解剖，觀察到氣管分叉的水平。左側壁胸膜在心包附近切開，左側胸腔開放至縱隔間隙，左胸與縱隔相通，形成較大的手術野。解剖的后層為胸主動脈的表面，確認并分離出正常食管動脈的根部，胸導管常規保存。以這種方式解剖并清掃下胸部食管旁(NO.110)、膈上(NO.111)和中縱膈后(NO.112)淋巴結。確認距腫瘤近端(盡可能選擇術中胃鏡定位)3～5 cm處應用直線切割閉合器離斷食管，切緣送冰凍病理學檢查，若為陽性可繼續切除近端食管送檢，如遇左膈下動脈須盡量避開或應用可吸收夾夾閉，切開時勿損傷左下肺葉及心包。

圖1 擴大術野—切開左側膈肌

1.2.3 消化道重建 食道-空腸吻合方式的選擇應根據腫瘤位置、下牽食道長度、空腸上提系膜張力等酌情選擇。本組8例選擇圓型吻合器進行吻合，置入圓形吻合器抵釘座方式為反穿刺法和手工荷包縫合兩種方式(圖2，圖3)，吻合器身經上腹部取標本小切口置入。另外2例使用直線吻合器，上提空腸，將空腸置于食管右側，用自牽拉法將胃底體和食管一起向左上牽引，腫瘤上緣3cm食管右側開孔，行食管空腸側側吻合術(圖4)，再利用線性吻合器切除共同開口，同時關閉食管及空腸殘端。應連續縫合關閉膈肌開口，重建食管裂孔，寬窄適度，以防止食管裂孔疝。術后吻合口兩側留置腹腔引流管，一側引流管側孔應高于吻合口，均未放置胸腔閉式引流。

圖2 釘座置入—反穿刺法

圖3 荷包縫合

圖4 食管空腸側側吻合

2 結果

10例患者均順利完成手術，所有患者在打開膈肌情況下，血氧飽和度未下降，手術由同一組外科醫生實施，消化道重建采取食管-空腸吻合，其中8例使用圓型吻合器吻合，2例使用直線吻合器吻合。腫瘤平均直徑5.4(3.5～7.1)cm；侵及食管長度為2.0(1.5～4.2)cm。平均手術時間250(230～290)min，消化道重建時間52(40～70)min，術中出血量160(80～350)mL，無中轉開腹，術后切緣全部為陰性，見表1。術后病理學檢查結果見表2。患者術后第3天進水，術后3～5 d行上消化道造影檢查，明確造影劑無外溢后進流食。1例術后第7天出現發熱，造影證實吻合口瘺，放置胸腔閉式引流及沖洗管(圖5c)，經間斷沖洗引流，體溫恢復正常，2周后復查碘水造影(圖5d)，吻合口通過良好，未見造影劑外溢，恢復飲食。分析原因可能為腫瘤侵犯食道4 cm以上(圖5a)，食道切除位置較高，食管空腸吻合有張力，局部血運差；術中放置的引流管術后移位，局部引流不暢(圖5b)。

a:CT提示腫瘤侵犯食管約4 cm以上；b:術后5 d造影引流管移位；c:放置胸腔閉式引流；d:術后2周吻合口瘺愈合圖5 患者術后上消化道造影檢查

序號手術時間(min)消化道重建時間(min)術中出血(mL)排氣時間(d)住院時間(d)1275602803162260551503143255451002124290703505285240508031062304012041172555580410823548150313925053200414102204510039

表2 10例患者術后病理學檢查結果

3 討論

Siewert將AEGJ分為3型[6-7]，Ⅰ型腫瘤中心位于胃食管交界處以上1～5 cm并向下生長累及結合部，Ⅱ型腫瘤中心位于胃食管交界處以上1 cm到以下2 cm的區間內，Ⅲ型則是腫瘤中心位于胃食管交界處以下2～5 cm并向上生長累及結合部。既往對Siewert Ⅱ型AEGJ通常采取胸腹聯合手術入路，優勢在于可以同時對腹部和縱隔淋巴結清掃，但創傷大、手術風險高。而單純經腹腔入路很難清掃縱隔的淋巴結并進行全腔鏡下吻合[8-9]。因此，近年來日本學者開始嘗試通過切開左側膈肌進行淋巴結清掃和消化道重建的手術方式，該方式可以給術者提供充足的操作空間，有效解決食管上切緣高度、下縱隔淋巴結清掃和全腹腔鏡下消化道重建的難題，為Siewert Ⅱ型AEGJ的手術方式提供了新思路。然而該手術的實施需要主刀醫師具有胸腔食管癌和腹部胃癌手術的雙重經驗，在多由普通外科醫生主刀AEGJ手術的我國，其應用還需一定的學習曲線。本團隊從2017年4月開始嘗試該手術入路，對10例患者圍手術期資料進行總結，探討其安全性和可行性，為國內同行開展相關手術提供一定經驗。

手術方式的選擇要考慮以下4個方面：達到陰性的切緣；足夠的淋巴結清掃范圍和數目；減少圍手術期并發癥發生率和死亡率；使患者達到最佳的生活質量。

目前對AEGJ手術切緣尚無明確標準，對于經腹AEGJ根治術如何保證食管切緣的陰性是最大的難點。通常的觀點認為要保證近端5 cm以上切緣的陰性[10]。Barbour等[11]研究認為對于大于T2期的腫瘤至少應該包括腫瘤原位5 cm內組織和至少3.8 cm的陰性邊緣。但Polkowski等[12]研究認為對于AEGJ腫瘤近端2 cm的陰性切緣就足夠。同樣對于淋巴結切除范圍也有一定爭論，Hosoda等[13]認為對于Siewert Ⅱ型AEGJ至少應切除第1、2、3和7組；Kurokawa等[10]報道≥2 cm食管浸潤的Siewert Ⅱ型AEGJ與下縱隔淋巴結轉移明顯相關，≥3 cm就應該進行縱隔淋巴結清掃；作者發現通過打開左膈可以暴露出一個足夠的空間進行分離和清掃，因此每個患者都可以達到至少5 cm的近側的陰性邊緣，對包括下胸部食管旁(No.110)、膈上(No.111)和中縱膈后(No.112)淋巴結進行了常規清掃。

對于Siewert Ⅱ型AEGJ患者是否需要切除全胃也是目前討論的熱點。Papachristou和Fortner[14]比較了全胃切除與近端胃大部切除術后患者的5年生存率發現全胃切除術患者顯著高于近端胃大部切除術者，并且切緣及局部復發率低于近端胃大部切除術者。雖然近端胃切除可以保存部分胃功能，不改變食物的流動順序，淋巴結清掃也可以滿足根治性要求。然而管狀胃吻合受限于胰頭十二指腸的固定，可切除或吻合范圍有限。腫瘤較大或病理分化較差黏膜下浸潤情況時，近端胃切除也存在切除范圍不夠的問題。另一方面，近端胃切除術由于手術破壞了患者原本的食管胃抗反流屏障的解剖結構，切斷了患者的迷走神經等原因術后多出現反流性食管炎，使得患者術后生活質量嚴重下降。因此，本研究主張對SiewertⅡ型AEGJ進行全胃切除。本研究10例手術均采用全胃切除+食管空腸吻合，采用此種方式應確保有足夠長度的空腸上提進行吻合，避免吻合口張力過大。如果探查發現腫瘤侵犯食道位置較高，且空腸系膜過短，嘗試上牽時系膜張力過高，存在吻合后食管空腸吻合張力過高風險，可考慮行近端胃切除后制作管狀胃進行吻合。

胃空腸吻合目前主要有采用圓形吻合器和直線切割閉合器兩類，采用腹腔鏡手縫食管空腸吻合術也有報道[15]。使用圓形吻合器的優點是外科醫生已經熟悉此裝置，并知道如何最好地在臨床實際中進行調整。全腔鏡下使用圓形閉合器端側吻合主要難點在于吻合器抵釘座的置入，無論是反穿刺法、荷包縫合法或者經口置入法均需要較長的學習曲線。而另外一些醫生喜歡使用直線切割閉合器，因為他們更容易在有限的空間進行操作，比圓形吻合器更容易插入空腸和食道，吻合時有更好的觀察視角，并通過一個12 mm Trocar即可完成[16-18]。因此，作者認為腫瘤位置較高，更適合圓形吻合器端側吻合，而在一些腫瘤侵犯食管位置不高，游離遠端空腸襻足夠長時可以應用直線切割閉合器行側吻合，較圓形吻合器操作簡單，且吻合口不受食管直徑限制，降低術后吻合口狹窄發生。

吻合口瘺仍是AEGJ手術最嚴重的并發癥之一，處理不好容易造成縱隔和肺部感染，嚴重影響預后。本研究1例術后吻合口瘺，分析原因：腫瘤較大且侵犯食道較高，保證切緣陰性的情況下行食道空腸吻合存在張力，進而影響吻合口血供。此后再行食道空腸吻合后因打開膈肌有足夠手術操作空間均減張縫合吻合口；另一可能原因，術中吻合口兩側未能正確放置引流管，局部積液感染引起吻合口瘺。術中術野區域的沖洗，放置可靠位置的引流管尤其重要。至于胸腔閉式引流，所有病例均未術中放置。作者認為連續縫合膈肌，并充分鼓肺以后，即使胸腔有少量氣體亦能自行吸收，但如果對手術操作不熟悉，膈肌縫合勉強不可靠，建議術中放置胸腔閉式引流。對于吻合口位置過高、吻合后張力較大、高齡、伴有糖尿病等基礎疾病的高危患者，建議術中行空腸營養管置入術，可以早期腸內營養亦可避免出現吻合口瘺后營養問題。

總之，作者認為該術式與傳統左胸腹聯合切口(Ivor Lewis)對比有以下主要優勢：①不用變換手術體位；②手術操作相對簡單，只需要在腹腔鏡下切開膈肌即可進入胸腔，使操作空間手術視野擴大，有利于腹腔及胸腔淋巴清掃及吻合重建；③手術路徑是先腹后胸，在胸腔內操作時間大大縮短，很大程度上減少對心肺的影響；④該術式為完全腹腔鏡手術，具有微創的優勢；⑤可切除的食管位置較高，食管殘端切緣陽性率低，食管周圍淋巴結清掃徹底。該術式與傳統經腹食管裂孔入路比較，則具有視野良好、操作空間較大、吻合操作簡單、手術時間短等優勢。根據我們的初步經驗表明，全腔鏡下經腹膈肌入路治療SiewertⅡ型AEGJ技術上是可行的。然而，它仍然是一個復雜的，需要一定學習曲線的腹腔鏡手術，建議目前此手術由經驗豐富的腹腔鏡外科醫生進行。而對其遠期療效的評估需要更多的前瞻性臨床試驗來驗證。