腹腔鏡輔助雙通道重建術治療食管胃交界部腺癌

查 鵬，劉軍強，宋偉安，岳彩迎，趙嘉華，范博士，王振華，陳思禹，龔太乾

因食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esop-hagogastric junction，AEGJ)解剖位置的特殊性，在較長時間里，AEGJ分類、手術入路、切除范圍及消化道重建方法均存在較大爭議[1]。胸外科采用左側開胸入路、食管部分切除術、近端胃大部切除術、食管胃左胸吻合術，存在手術創傷大、術后并發癥多、胃食管反流重、生活質量差的缺點；普通外科采用經腹入路、全胃切除術、空腸重建術，存在吻合口并發癥多、生活質量差的缺點[2]。

對AEGJ患者，我們過去采用左側開胸食管部分切除術、近端胃大部切除術、食管胃左胸吻合術，2015年7月起，開始實施腹腔鏡輔助近端胃大部切除術、限制性雙通道空腸重建術，取得了不錯的效果。本研究對接受不同手術方式的患者進行回顧性分析，評估腹腔鏡輔助近端胃大部切除術、限制性雙通道空腸重建術的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2018年12月，解放軍總醫院第六醫學中心胸外科共手術治療符合入排標準的AEGJ患者89例，男性71例，女性18例。患者年齡46～78歲。納入標準：年齡18～79歲，男女不限，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級；于解放軍總醫院第六醫學中心胸外科接受根治性手術治療的SiewertⅡ型AEGJ患者。排除標準：①ASA分級≥Ⅲ級；②手術方式為右胸+腹部切口(Ivor-Lewis)或頸胸腹切口(Mckeown)；③既往行胃大部切除手術。

60例接受左側開胸手術的患者作為對照組，29例接受腹腔鏡輔助限制性雙通道空腸重建術的患者作為觀察組。因為2組患者樣本量差別較大，為消除2組患者基線資料的統計學差異，對2組患者臨床基線資料進行傾向匹配分析(1:2)，最終匹配出26例觀察組患者和52例對照組患者。在進行傾向匹配分析前后，對照組和觀察組患者的臨床基線資料情況如表1所示。

以上資料通過HIS收集，2015年9月以前手術患者，出院后通過電話隨訪；2015年9月以后手術患者，出院后通過零氪數據庫進行隨訪；隨訪資料截至2018年12月31日。

1.2 手術方法 左側開胸食管部分切除術、近端胃大部切除術、食管胃左胸吻合術：左側第7肋間后外側切口進胸，游離食管，清掃縱隔淋巴結；切開膈肌，游離胃，清掃腹腔淋巴結，將胃上提至左胸腔，以直線型切割縫合器行近端胃大部切除，制作管狀胃，于腫瘤上方5～8 cm處切斷食管，行食管胃端側機械吻合。

腹腔鏡輔助食管部分切除術、近端胃大部切除術、限制性雙通道空腸重建術：患者仰臥位，經腹部5個切口置入戳卡，腹腔鏡下游離胃及下段食管，并清掃腹腔及下縱隔淋巴結；將劍突下切口延長至5～10 cm，距腫瘤上方5 cm處切斷食管，置入圓形吻合器底座，于體外以直線型切割縫合器行近端胃大部切除術，制作管狀胃；Treitz韌帶遠端15 cm處切斷空腸，將遠端空腸封閉，遠端空腸距斷端10 cm處，遠端空腸與食管行食管空腸端側機械吻合，食管空腸吻合口遠端10 cm處遠端空腸與胃小彎行端側吻合；胃空腸吻合口遠端30 cm處，近端空腸與遠端空腸行端側吻合[2]。圖1。

表1 傾向匹配前后2組患者基線資料比較

圖1 腹腔鏡輔助限制性雙通道空腸重建術

1.3 觀察指標 ①手術情況：包括手術入路、切除范圍、吻合方式、手術時間、術中出血量、手術清掃淋巴結數量等；②術后并發癥：根據Clavien-Dindo手術并發癥分級系統，對術后30 d并發癥進行分級，其中3～5級定義為嚴重并發癥。

2 結果

2.1 手術結果 78例患者均成功地接受手術治療，其中左側開胸手術52例，腹腔鏡輔助限制性雙通道空腸重建術26例。手術時間130～500 min，術中出血量50～1 200 mL，清掃淋巴結數7～43個。2組患者手術時間、術中出血量差異比較無統計學意義(P>0.05)；觀察組清掃淋巴結數量多于對照組，差異比較有統計學意義(P=0.002)。表2。

表2 手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 術后并發癥 對照組發生術后并發癥39例(75.0%)，觀察組為13例(50.00%)，2組1-2級并發癥患者均占發生并發癥患者總數的50%以上，多為術后輸血，主要是因為AEGJ患者術前常常伴有貧血，術后需要輸血；對照組發生嚴重并發癥患者為14例(26.92%)，主要是因為拔管后出現胸腔積液，需要行胸腔穿刺/胸腔閉式引流術，1例患者因肺部感染、呼吸衰竭轉入ICU，1例患者死于術后吻合口瘺、肺部感染及呼吸衰竭；觀察組發生嚴重并發癥患者僅有5例(19.23%)，無4級和5級并發癥。觀察組患者并發癥發生率(50.00% vs 75.0%，2=9.82，P=0.003)顯著低于對照組；觀察組患者嚴重并發癥(19.23% vs 26.92%，2=0.958，P=0.372)發生率低于對照組，但差異比較無統計學意義。術后并發癥情況詳見表3。

表3 術后并發癥[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

近年來，AEGJ的發病率明顯升高，而且預后較差，根治性手術切除仍然是可切除AEGJ的主要治療方法[3-6]。由于解剖位置特殊性，AEGJ特別是SiewertⅡ型AEGJ的手術入路、切除范圍及消化道重建方法均存在較大的爭議。

國內胸外科常采用左側開胸入路，行食管部分切除術、近端胃大部切除術、食管胃左胸吻合術，其優勢在于食管切除范圍及縱隔淋巴結清掃，但存在手術創傷大、術后并發癥多、胃食管反流重、生活質量差的缺點；普通外科采用經腹入路、全胃切除術、空腸重建術，其優勢在于腹腔淋巴結清掃徹底、避免開胸手術相關并發癥，但存在吻合口并發癥多、生活質量差的缺點[2]。對SiewertⅡ型AEGJ，循證醫學證據證實：①經腹入路手術能夠減少開胸手術創傷、徹底清掃腹腔淋巴結，有利于降低手術并發癥，改善患者的長期預后[1,7-9]。②雖然推薦全胃切除術+D2淋巴結清掃作為標準手術方式，但其術后存在傾倒綜合征及營養不良等嚴重問題[10]。大部分可通過胃大部切除術及區域淋巴結清掃而治愈，而且可以避免全胃切除術的并發癥、提高患者生活質量并改善長期預后[11]。③近端胃切除術后消化道重建方式包括食管-殘胃吻合、雙通道吻合、間置空腸吻合等[12]。傳統的食管胃吻合簡單方便，但術后存在胃食管反流等并發癥；而雙通道重建術有助于改善上述問題[2,11-18]。

我們綜合國內外研究結果，改進為腹腔鏡輔助近端胃大部分切除、限制性雙通道空腸重建術：經劍突下5～10 cm小切口，手術時間比全腹腔鏡手術明顯縮短，吻合效果滿意；腹腔鏡下通過食管裂孔，下段食管游離及切除范圍更廣，避免食管殘端陽性，還能清掃下段食管旁淋巴結，保證手術的根治性；平衡雙通道內的壓力，減少因殘胃或空腸張力增加引起的反流；通過調整殘胃與輸出襻空腸角度，限制食糜直接進入空腸，優先進入殘胃及十二指腸，接近正常生理狀態，保留了殘胃及十二指腸排空、營養吸收等重要功能，手術效果優于單純的雙通道重建術[2]。

本研究中，觀察組的手術方式雖然更復雜，但2組患者手術時間、術中出血量無顯著性差異，說明隨著微創手術的進步，手術的安全性得以保障，有利于提高手術的可行性。觀察組清掃淋巴結數量顯著多于對照組，能夠改善淋巴結清掃，有利于提高手術的有效性，預期可以改善患者的預后。

本研究中2組患者的并發癥發生率較高(75.0% vs 50.00%)，其中大部分為輸血等2級并發癥，主要是因為AEGJ患者常因腫瘤破潰及食欲減退導致貧血。觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組(P=0.03)；嚴重并發癥發生率也低于對照組，而且無圍手術期死亡，但差異比較無統計學意義。說明限制性雙通道空腸重建術可以降低術后并發癥發生率，有利于提高手術的安全性。

本研究也存在一些不足之處，本研究是一項回顧性研究，樣本量小，僅評估手術的安全性和可行性，需要進行進一步前瞻性的研究；未進行手術前后的生活質量評分和生存分析研究，需要在今后的研究中進一步改善。