湖北：創(chuàng)新信息化手段 實現(xiàn)智能化監(jiān)管

湖北省做為開展醫(yī)療服務(wù)多元化監(jiān)管試點地區(qū)之一，緊緊圍繞“建立三個機制、完善兩項制度、打造兩個系統(tǒng)”，開展此次試點工作，即建立綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)工作機制、建立權(quán)威有效的監(jiān)督機制、建立協(xié)同監(jiān)管機制；完善信用管理工作制度、完善投訴舉報工作制度；實施醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管系統(tǒng)擴面升級、打造依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)。

在實施過程中，湖北省創(chuàng)新應(yīng)用信息化手段，對“合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費、依法執(zhí)業(yè)”等醫(yī)療服務(wù)行為進行智能審核和管控，有效提升了醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理水平，在保障群眾權(quán)益、提高監(jiān)管效能、維護醫(yī)療秩序方面發(fā)揮了重要作用。

事前提醒 事中告誡 事后審核

面對機構(gòu)分布廣泛、監(jiān)管能力嚴(yán)重不足等監(jiān)管工作的新矛盾和新問題，湖北省開發(fā)建設(shè)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管系統(tǒng)，構(gòu)建了事前提醒、事中告誡、事后審核、大數(shù)據(jù)分析評估、監(jiān)管措施聯(lián)動的智能監(jiān)管體系。采取先試點后推廣的模式，于2017年8月，在省中醫(yī)院等30多家醫(yī)療機構(gòu)試運行，隨后在部分省屬醫(yī)院應(yīng)用部署，目前已經(jīng)在全省應(yīng)用推廣。

醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管系統(tǒng)開發(fā)過程中，首先建立完善了湖北省三目編碼庫（包括診斷編碼、藥品編碼、診療項目和耗材編碼）、臨床知識庫（包括藥典、用藥指南等工具書）、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)信息庫（包括醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記信息和醫(yī)護人員注冊登記信息），制定了依法執(zhí)業(yè)、診療、收費、用藥、數(shù)據(jù)質(zhì)量等五大類27條審核規(guī)則。目前，系統(tǒng)有臨床知識761萬條；標(biāo)準(zhǔn)三目庫包含診斷、藥品、項目和耗材611023條；基礎(chǔ)信息庫包含醫(yī)療機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士484255條；規(guī)則庫包含2000多萬條明細(xì)。

智能監(jiān)管系統(tǒng)由部署在醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生健康行政部門的醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)管、決策支持和醫(yī)療機構(gòu)電子監(jiān)管檔案3個部分組成，具有輔助糾錯、自動提醒、趨勢分析、精準(zhǔn)點評、實時排名、風(fēng)險預(yù)警、信息共享等功能。

以實時提醒為手段以數(shù)據(jù)分析為支撐

醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管系統(tǒng)以實時提醒為手段，預(yù)防遏制不良執(zhí)業(yè)行為。在醫(yī)生工作站部署事前監(jiān)管系統(tǒng)，實時提醒醫(yī)生及時糾正和改正醫(yī)囑（處方）中的不合理、不規(guī)范診療行為，協(xié)助臨床醫(yī)師合理診治患者，避免不合理醫(yī)療行為的發(fā)生。

以實時告誡為警示，促進醫(yī)療機構(gòu)自律。對醫(yī)生工作站予以提醒仍不改正的醫(yī)療服務(wù)行為，在醫(yī)療機構(gòu)的事中監(jiān)管系統(tǒng)，可對歸檔的每一份處方、病歷和費用清單精準(zhǔn)定位和分析，包括人員、時間和單據(jù)號、主要問題及違規(guī)原因，及時提出整改和處理意見，強化醫(yī)院的主體責(zé)任。

以審核結(jié)果為依據(jù)，落實行業(yè)管理責(zé)任。事后監(jiān)管系統(tǒng)部署在衛(wèi)生健康行政部門和監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員拒不改正的違法違規(guī)行為，由各業(yè)務(wù)主管部門落實相應(yīng)的行政管理措施，同時抄告同級監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)實行不良執(zhí)業(yè)行為記分。

以數(shù)據(jù)分析為支撐，開展風(fēng)險分析評估。決策支持系統(tǒng)從藥品、診療項目、疾病等角度，綜合分析就診人次、違規(guī)人次、就診金額、違規(guī)金額等信息；從診療項目、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等角度進行各種違規(guī)行為分析；從次均費用、藥占比、檢驗化驗占比、衛(wèi)生材料占比、目錄外費用占比、平均住院日和抗生素占比等指標(biāo)進行實時監(jiān)控分析；從衛(wèi)生健康法律法規(guī)進行依法依規(guī)執(zhí)業(yè)情況分析，極大地提高了防范各類風(fēng)險隱患的水平。

以信息歸集共享為基礎(chǔ)，實行監(jiān)管協(xié)調(diào)聯(lián)動。醫(yī)療機構(gòu)電子監(jiān)管檔案系統(tǒng)按照“一院一檔”的標(biāo)準(zhǔn)，匯總醫(yī)療機構(gòu)行政許可、行政檢查、行政處罰和不良執(zhí)業(yè)行為記分等信息，建立電子監(jiān)管檔案，供衛(wèi)生健康行政部門、監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)、質(zhì)控組織和醫(yī)療機構(gòu)共享，形成齊抓共管、共管共治的工作格局。

從人工邁向智能從粗放轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)

智能監(jiān)測審核，助推監(jiān)管邁向“四個轉(zhuǎn)變”：工作模式從“靜態(tài)”向“動態(tài)”轉(zhuǎn)變。各類靜態(tài)的醫(yī)療數(shù)據(jù)要素清晰地展現(xiàn)在智能監(jiān)管系統(tǒng)上，實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)行為的全程動態(tài)監(jiān)管。

監(jiān)管手段從“人工”向“智能”轉(zhuǎn)變。改變了以往管理靠人工匯總管理模式，系統(tǒng)自動審核健康醫(yī)療數(shù)據(jù)，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行挖掘分析，提供審核、分析結(jié)果和處置建議。

業(yè)務(wù)范疇從“單一”向“綜合”轉(zhuǎn)變。全業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的集成管理，打破了原有的部門之間數(shù)據(jù)各有一套，業(yè)務(wù)“各自為政”的壁壘，業(yè)務(wù)管理從單一專項管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合聯(lián)動管理。

監(jiān)督管理從“粗放”向“精準(zhǔn)”轉(zhuǎn)變。針對智能監(jiān)管系統(tǒng)自動識別的不良執(zhí)業(yè)行為，行政管理部門、行政執(zhí)法機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)可對癥施策，加強管理，提高了監(jiān)管水平和效率。