三級公立醫院績效 該怎么考核

文丨趙大仁

1月30日，國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，從頂層設計層面，以量化指標的考核形式，從外部行政績效來明晰三級公立醫院改革的方向，引導醫院向精細化、科學化、高質量方向發展。緊接著，國家衛生健康委通知，6月1日開放全國三級醫院績效考核信息系統，意味著三級公立醫院績效考核數據采集工作要正式啟動。當各地衛生健康行政部門采集到轄區內三級公立醫院績效考核數據后，該如何考核？用什么方法考核？

指標性質分析。此次三級公立醫院考核包括了4個一級指標、14個二級指標和55個三級指標。其中，定量指標50個，定性指標5個。首先對55個三級指標性質進行劃分確定，可分為3類，即高優指標、低優指標和比較指標。高優指標，是指數值越高越好，而低優指標是指數值越低越好。其中，比較指標數值既不是越高越好，也不是越低越好，需要結合每個單體醫院實際情況，需要進行回顧性分析評價，才能判定其優劣。

三級指標中有28個高優指標、9個低優指標和18個比較指標。

高優指標包括下轉患者人次數（門急診、住院）、日間手術占擇期手術比例、出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術比例、通過國家室間質量評價的臨床檢驗項目數、優質護理服務病房覆蓋率、點評處方占處方總數的比例、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數占比、國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例、門診患者平均預約診療率、門診收入中來自醫保基金的比例、住院收入占醫療收入比例、住院收入中來自醫保基金的比例、醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫療收入比例、人員支出占業務支出比重、衛生技術人員職稱結構、麻醉兒科重癥病理中醫醫師占比、醫院接受其他醫院（尤其是對口支援醫院、醫聯體內醫院）進修并返回原醫院獨立工作人數占比、醫院住院醫師首次參加醫師資格考試通過率、醫院承擔培養醫學人才的工作成效、每百名衛生技術人員科研項目經費、每百名衛生技術人員科研成果轉化金額、門診患者滿意度、住院患者滿意度、醫務人員滿意度。

低優指標包括門診人次數與出院人次數比、手術患者并發癥發生率、I類切口手術部位感染率、低風險組病例死亡率、抗菌藥物使用強度（DDDs）、門診患者預約后平均等待時間、門診收入占醫療收入比例、輔助用藥收入占比、萬元收入能耗支出。

比較指標包括特需醫療服務占比、單病種質量控制、大型醫用設備檢查陽性率、大型醫用設備維修保養及質量控制管理、電子病歷應用功能水平分級、每名執業醫師日均住院工作負擔、每百張病床藥師人數、收支結余、資產負債率、醫療收入增幅、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅、全面預算管理、規范設立總會計師、醫護比、公共信用綜合評價等級。

從考核方法來看，一是考核指標體系權重的設置。科學的確定權重是引導三級公立醫院績效考核的“助推器”。關于績效考核評價指標體系的權重確定，數學、計算機等相關學科領域方法較多，如德爾菲法、熵值法、層次分析法（AHP）、二項系數法、環比評分法等，但在衛生管理領域，德爾菲法和層次分析法（AHP）應用的較多。本次三級公立醫院績效考核指標體系，筆者建議只確定一級指標和二級指標的權重。一方面，無論是德爾菲法還是層次分析法（AHP），由于三級指標個數過多（55個），在專家打分時往往難以作出準確判斷，并不利于“真正”確定三級指標的權重。另一方面，三級公立醫院績效考核指標體系目的是引導三級公立醫院向精細化、高質量方向發展，各地衛生健康行政部門確定權重的目的，也是引導三級公立醫院未來的醫院發展和戰略定位，因此并不完全需要確定三級指標的權重。

二是考核方法的選用。績效考核收據采集后，衛生健康行政部門該如何評價、用什么方法評價？這些問題亟需探索研究。筆者建議使用綜合評價的方法，因為單一的評價往往只能看到局部，而并不能真正綜合評價。因此，不能“只見樹木，不見森林”，需要研究數理模型，通過回顧性多次收集相關數據，并使用綜合評價的方法，才能綜合、客觀、科學地評價醫院績效結果，這是關鍵環節和重要步驟。

對三級指標進行劃分，為使用綜合評價方法做好了鋪墊。在衛生管理領域績效評價方法中，目前國內運用較多的是TOPSIS、綜合指數法、秩和比法（RSR）方法，單一使用上述其中的任何一種方法均不能正確反映真實的績效情況，因為每種綜合評價方法都存在自身無法彌補的缺點和不足，這就提示我們，需要再次建模來進行綜合評價。筆者建議采取基于TOPSIS法與RSR法模糊聯合方法，也就是分別先用TOPSIS法及RSR法進行單一的評價，再根據兩者評價的結果分別根據賦予比值權重，進行分檔計算，再次進行綜合評價，力求結果更加合理、準確、科學。

下一步，無論是衛生健康行政部門還是三級公立醫院，都需要“未雨綢繆”，衛生健康行政部門需要加快完善績效考核信息系統，而三級公立醫院需要加大醫務人員的相關培訓，使其充分理解指標，以獲取更大的支持。