廣西柳州：多方聯(lián)動(dòng)、精細(xì)管理促醫(yī)保健康發(fā)展

文丨楊燕綏

2019年4月，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院醫(yī)療服務(wù)治理研究中心受廣西壯族自治區(qū)柳州市人社局委托，完成了《柳州市醫(yī)保精細(xì)管理與支付改革評(píng)估報(bào)告》。評(píng)估結(jié)果顯示，柳州醫(yī)保自2002年以來，通過政府重視、多方聯(lián)動(dòng)、平等協(xié)商、精細(xì)管理與智能審核，呈現(xiàn)了“各方利益相關(guān)人長期合作，逐漸推進(jìn)改革與實(shí)現(xiàn)共贏”的社會(huì)治理局面，取得多方共贏的效果。

敢于議價(jià) 精細(xì)管理

柳州市位于廣西中北部，是我國西部地區(qū)的重工業(yè)和老工業(yè)基地城市，面積225.09平方公里，常住人口400萬（2017年年末），人均GDP68891元（2017年年末）。柳州共有職工醫(yī)保參保人83.7萬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人283萬，居民醫(yī)保在2017年7月實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)整合。近10年（2008年～2017年）柳州市衛(wèi)生總費(fèi)用增長較快，以當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，衛(wèi)生總費(fèi)用從2008年的243325.72萬元增長到2017年的1140644.34萬元，增長3.69倍，年均增長率為18.73%。柳州市人口老齡化程度深、老職工占比大，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展對(duì)于柳州市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展至關(guān)重要。

2002年，柳州大型醫(yī)院紛紛開展心臟支架置入手術(shù)，每例總費(fèi)用高達(dá)5萬元。盡管當(dāng)時(shí)醫(yī)?；鹬Ц秹毫Σ淮?，但醫(yī)保中心未雨綢繆、外出考察，發(fā)現(xiàn)武漢亞心醫(yī)院同類手術(shù)限放2個(gè)支架，一名專家在助理協(xié)助下同時(shí)開6臺(tái)手術(shù)，總費(fèi)用為3.2萬元。柳州醫(yī)保中心與武漢亞心醫(yī)院就心臟手術(shù)30余個(gè)病種訂立了服務(wù)協(xié)議。一年后，本地醫(yī)院紛紛主動(dòng)與醫(yī)保中心訂立協(xié)議，限價(jià)3萬余元的“單病種項(xiàng)目付費(fèi)”和協(xié)商議價(jià)機(jī)制延續(xù)到今天。2009年，單病種議價(jià)談判已擴(kuò)展到123個(gè)發(fā)病率高、費(fèi)用高、診療路徑明確的病種。一個(gè)腹主動(dòng)脈支架手術(shù)與一家三級(jí)醫(yī)院談了半年，最終以7萬多元定價(jià)。

同時(shí)，柳州用精細(xì)管理拉開門診慢病支付改革的帷幕。柳州醫(yī)保較早地利用醫(yī)保醫(yī)療大數(shù)據(jù)，將隨機(jī)均值議價(jià)談判覆蓋到門診慢病支付改革。2011年，柳州醫(yī)保率先引入智能審核系統(tǒng)。2014年以前，柳州對(duì)60多種門診慢病按均值付費(fèi)，基于大數(shù)據(jù)分析后縮小至21個(gè)，覆蓋90%以上慢病人群，截至2018年共29種慢病按人頭病種付費(fèi)，同時(shí)制定了慢病診療和用藥詳細(xì)規(guī)則，并將其納入智能審核范圍。

其具體做法是：參保人年初自由選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。基于前3年病種數(shù)據(jù)測算總費(fèi)用“打包”定價(jià)，常見病種單獨(dú)測試，以高血壓為例，均值為1200元，經(jīng)過3年測試調(diào)整到一級(jí)70%、二級(jí)10%、三級(jí)15%、中醫(yī)三級(jí)20%?？紤]?？浦委熖攸c(diǎn)，如精神疾病（限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙），三級(jí)?？漆t(yī)院支付600元、二級(jí)?？漆t(yī)院支付900元，一級(jí)專科醫(yī)院支付800元。年初根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)被選人數(shù)、病種計(jì)算每年機(jī)構(gòu)所得統(tǒng)籌支出指標(biāo)，每月扣除5%質(zhì)量保證金預(yù)付，年終結(jié)合服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行核算，超支不補(bǔ)、結(jié)余留用。分級(jí)差別支付，引導(dǎo)患者合理就診。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病備藥率達(dá)到90%以上。設(shè)立家庭病床，開通特殊門診慢性病結(jié)算渠道，基于大數(shù)據(jù)分析，將慢性腎功能不全腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、重型和中間型地中海貧血、血友病治療等慢病種納入家庭病床管理。

DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)“引導(dǎo)”醫(yī)院控費(fèi)提質(zhì)

經(jīng)過多年探索實(shí)踐，在柳州市基本形成總額控制下以DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)為主的復(fù)合型付費(fèi)機(jī)制，覆蓋各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院門診和住院。

柳州市是全國DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)覆蓋范圍最廣的城市之一。2016年，柳州市探索建立醫(yī)療費(fèi)用總額控制下的DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革，經(jīng)過一年的數(shù)據(jù)采集、分析梳理、分值測算、多輪協(xié)商談判，2017年7月全市職工醫(yī)保普通住院實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革。2018年1月，柳州市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)入全面實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革階段。

科學(xué)分組。柳州市參照國際通行標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病診斷編碼（ICD-10）將疾病分為25個(gè)主要診斷分類（MDC），依據(jù)臨床同質(zhì)、資源消耗相近病例的主要診斷和主要手術(shù)，兼顧患者的年齡、手術(shù)分類、并發(fā)癥及合并癥等臨床數(shù)據(jù)，結(jié)合病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用，進(jìn)一步將住院治療病例細(xì)分到具體病種分組中。根據(jù)相關(guān)規(guī)則，通過大數(shù)據(jù)分析論證柳州市住院協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)前12個(gè)月住院患者的病例數(shù)據(jù)，經(jīng)過6輪協(xié)商完成分組603組，病例入組率達(dá)99.98%。為保證病組合理性，入組病例又分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例；對(duì)于高倍率病例建立特病單議機(jī)制，經(jīng)過專家委員會(huì)討論后追加點(diǎn)數(shù)，對(duì)于低倍率病例降低點(diǎn)數(shù)。2017年年終決算時(shí)根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況和醫(yī)療數(shù)據(jù)，再次進(jìn)行優(yōu)化分組至1007組。2017年7月至2018年6月實(shí)際入組913個(gè)，入組率達(dá)到90%以上。

柳州市根據(jù)上年度全市醫(yī)療數(shù)據(jù)和分組結(jié)果，計(jì)算每個(gè)病組的平均成本，再除以上年度全市平均出院費(fèi)用，得出每個(gè)病組的成本系數(shù)，成本系數(shù)乘以100即為每個(gè)病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。設(shè)定相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)，使得各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例點(diǎn)數(shù)值更趨于合理。充分考慮大型醫(yī)院接受高?；颊叩呐R床創(chuàng)新需求，基于合理超支分擔(dān)原則嘗試特病單議機(jī)制。為鼓勵(lì)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，提高醫(yī)保基金的使用效率，對(duì)診斷明確、療效評(píng)估簡易的中醫(yī)治療病組，參考當(dāng)?shù)赝〗M（手術(shù)治療）的均值付費(fèi)。在病組點(diǎn)值逐漸公開的情況下，每月根據(jù)各醫(yī)院所得總點(diǎn)數(shù)和全年住院總費(fèi)用支出預(yù)算，扣除5%質(zhì)量保證金后，給各定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)預(yù)撥，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算和決算工作，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施成本控制奠定基礎(chǔ)。

柳州市還開展日間手術(shù)付費(fèi)、醫(yī)護(hù)康復(fù)床日點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、家庭病床成本點(diǎn)值付費(fèi)等。

柳州市是全國DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)覆蓋范圍最廣的城市之一。2016年，柳州市探索建立醫(yī)療費(fèi)用總額控制下的DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革，經(jīng)過一年的數(shù)據(jù)采集、分析梳理、分值測算、多輪協(xié)商談判，2017年7月全市職工醫(yī)保普通住院實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革。

多方聯(lián)動(dòng)初見“三方共贏”

在宏觀上，柳州市衛(wèi)生總費(fèi)用增長率和基本醫(yī)療服務(wù)可及性均進(jìn)入合理區(qū)間。2017年，政府衛(wèi)生支出增長率為9.74%；社會(huì)衛(wèi)生支出增長率10%以下；個(gè)人衛(wèi)生支出增長率為9.03%；醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長率為7.7%。衛(wèi)生費(fèi)用增長率從2009年的25.47%降到2017年的9.03%。醫(yī)療費(fèi)用增長進(jìn)入合理區(qū)間。柳州市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院費(fèi)用分別為2016年10080元、2017年10263元，而2017年廣西三級(jí)醫(yī)院的平均住院費(fèi)用為12450元。個(gè)人負(fù)擔(dān)也呈逐年下降趨勢，2014年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均個(gè)人負(fù)擔(dān)為26.56%，2015年為25.22%，2016年為24.82%，2017年實(shí)施基于DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)之后為21.34%。特殊門診慢性病一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С鍪侨?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3.6倍，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診量和住院就醫(yī)量呈增長趨勢。服務(wù)安全性、可及性和可支付性大幅提高，看病難問題得到有效改善。

在中觀上，初顯醫(yī)保支付的利益調(diào)節(jié)作用，初建醫(yī)?；鹗罩胶獾拈L效機(jī)制。DRGs分組時(shí)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度高、基于大數(shù)據(jù)測算點(diǎn)值相對(duì)準(zhǔn)確，已占當(dāng)年醫(yī)?；鹂傊С龅?4.54%，覆蓋全市二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院和大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共78家。加之一系列有效措施，柳州醫(yī)保運(yùn)用支付方式的指揮棒，掌握了醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的主動(dòng)權(quán)，一方面在2015年～2016年間實(shí)現(xiàn)了職工和居民醫(yī)?；疬M(jìn)入收支平衡且有結(jié)余的狀態(tài)，2017年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余可支付12.76個(gè)月；另一方面推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的長效機(jī)制逐漸形成和落地。

在微觀上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為初顯變化，控費(fèi)提質(zhì)的內(nèi)生機(jī)制初建。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化和規(guī)范化管理快速進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量質(zhì)量和CMI值普遍提高，控費(fèi)提質(zhì)內(nèi)生機(jī)制初建成效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍進(jìn)入盈余狀況。醫(yī)生普遍認(rèn)同DRGs的評(píng)價(jià)與支付方式，對(duì)分組科學(xué)性合理性十分關(guān)注，醫(yī)?！t(yī)院—醫(yī)生的語境越來越趨于一致。柳州市全市范圍內(nèi)掀起學(xué)習(xí)和交流病案信息管理的活動(dòng)，病案完整率達(dá)到95%，大部分實(shí)現(xiàn)了100%。各醫(yī)院都建立了績效管理制度和激勵(lì)分配機(jī)制，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)院服務(wù)效率。在某些人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生材料與檢查收入占比有替代性上升趨勢，手術(shù)收入和治療收入占比呈上升趨勢。

住院次均費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院呈負(fù)增長態(tài)勢。市人民醫(yī)院、工人醫(yī)院、中醫(yī)院、柳鋼醫(yī)院和柳江縣人民醫(yī)院住院次均費(fèi)用負(fù)增長，分別為11822.51元（-4.95%）、11941.86元(-0.91%）、10090.83元（-0.30%）、8654.68元（-2.98%）和5391.10元（-6.73%）。

引導(dǎo)分級(jí)診療，DRG改革后一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診增長率快于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。柳州礦建醫(yī)院（民營二級(jí)）、鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（基層衛(wèi)生院）、柳城縣東泉中心衛(wèi)生院（基層衛(wèi)生院）增長率分別為39.98%、26.82%和8.7%。柳州市工人醫(yī)院、柳州市中醫(yī)院和柳州三建醫(yī)院出現(xiàn)負(fù)增長，即-4.75%、-0.67%和-35.42%。2017年，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總量5年增長4.5倍，是三級(jí)醫(yī)院的2.64倍，醫(yī)保基金支出比是3:2:1。