廣西柳州：多方聯動、精細管理促醫保健康發展

文丨楊燕綏

2019年4月，清華大學醫院管理研究院醫療服務治理研究中心受廣西壯族自治區柳州市人社局委托，完成了《柳州市醫保精細管理與支付改革評估報告》。評估結果顯示，柳州醫保自2002年以來，通過政府重視、多方聯動、平等協商、精細管理與智能審核，呈現了“各方利益相關人長期合作，逐漸推進改革與實現共贏”的社會治理局面，取得多方共贏的效果。

敢于議價 精細管理

柳州市位于廣西中北部，是我國西部地區的重工業和老工業基地城市，面積225.09平方公里，常住人口400萬（2017年年末），人均GDP68891元（2017年年末）。柳州共有職工醫保參保人83.7萬，城鄉居民醫保參保人283萬，居民醫保在2017年7月實現了城鄉整合。近10年（2008年～2017年）柳州市衛生總費用增長較快，以當年價格計算，衛生總費用從2008年的243325.72萬元增長到2017年的1140644.34萬元，增長3.69倍，年均增長率為18.73%。柳州市人口老齡化程度深、老職工占比大，職工基本醫療保險健康發展對于柳州市經濟社會發展至關重要。

2002年，柳州大型醫院紛紛開展心臟支架置入手術，每例總費用高達5萬元。盡管當時醫保基金支付壓力不大，但醫保中心未雨綢繆、外出考察，發現武漢亞心醫院同類手術限放2個支架，一名專家在助理協助下同時開6臺手術，總費用為3.2萬元。柳州醫保中心與武漢亞心醫院就心臟手術30余個病種訂立了服務協議。一年后，本地醫院紛紛主動與醫保中心訂立協議，限價3萬余元的“單病種項目付費”和協商議價機制延續到今天。2009年，單病種議價談判已擴展到123個發病率高、費用高、診療路徑明確的病種。一個腹主動脈支架手術與一家三級醫院談了半年，最終以7萬多元定價。

同時，柳州用精細管理拉開門診慢病支付改革的帷幕。柳州醫保較早地利用醫保醫療大數據，將隨機均值議價談判覆蓋到門診慢病支付改革。2011年，柳州醫保率先引入智能審核系統。2014年以前，柳州對60多種門診慢病按均值付費，基于大數據分析后縮小至21個，覆蓋90%以上慢病人群，截至2018年共29種慢病按人頭病種付費，同時制定了慢病診療和用藥詳細規則，并將其納入智能審核范圍。

其具體做法是：參保人年初自由選擇3家定點醫療機構。基于前3年病種數據測算總費用“打包”定價，常見病種單獨測試，以高血壓為例，均值為1200元，經過3年測試調整到一級70%、二級10%、三級15%、中醫三級20%。考慮專科治療特點，如精神疾病（限精神分裂癥、偏執性精神障礙），三級專科醫院支付600元、二級專科醫院支付900元，一級專科醫院支付800元。年初根據各醫療機構被選人數、病種計算每年機構所得統籌支出指標，每月扣除5%質量保證金預付，年終結合服務質量考核結果進行核算，超支不補、結余留用。分級差別支付，引導患者合理就診。要求定點醫療機構門診慢性病備藥率達到90%以上。設立家庭病床，開通特殊門診慢性病結算渠道，基于大數據分析，將慢性腎功能不全腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、重型和中間型地中海貧血、血友病治療等慢病種納入家庭病床管理。

DRGs點數付費“引導”醫院控費提質

經過多年探索實踐，在柳州市基本形成總額控制下以DRGs點數付費為主的復合型付費機制，覆蓋各類基層醫療衛生機構、醫院門診和住院。

柳州市是全國DRGs點數付費覆蓋范圍最廣的城市之一。2016年，柳州市探索建立醫療費用總額控制下的DRGs點數付費改革，經過一年的數據采集、分析梳理、分值測算、多輪協商談判，2017年7月全市職工醫保普通住院實施DRGs點數付費改革。2018年1月，柳州市職工醫保、城鄉居民醫保進入全面實施DRGs點數付費改革階段。

科學分組。柳州市參照國際通行標準，根據疾病診斷編碼（ICD-10）將疾病分為25個主要診斷分類（MDC），依據臨床同質、資源消耗相近病例的主要診斷和主要手術，兼顧患者的年齡、手術分類、并發癥及合并癥等臨床數據，結合病人的治療和所發生的費用，進一步將住院治療病例細分到具體病種分組中。根據相關規則，通過大數據分析論證柳州市住院協議醫療機構前12個月住院患者的病例數據，經過6輪協商完成分組603組，病例入組率達99.98%。為保證病組合理性，入組病例又分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例；對于高倍率病例建立特病單議機制，經過專家委員會討論后追加點數，對于低倍率病例降低點數。2017年年終決算時根據協議醫療機構運行情況和醫療數據，再次進行優化分組至1007組。2017年7月至2018年6月實際入組913個，入組率達到90%以上。

柳州市根據上年度全市醫療數據和分組結果，計算每個病組的平均成本，再除以上年度全市平均出院費用，得出每個病組的成本系數，成本系數乘以100即為每個病組的基準點數。設定相同等級醫療機構同一點數調整系數、不同等級醫療機構不同點數調整系數，使得各等級醫療機構的病例點數值更趨于合理。充分考慮大型醫院接受高危患者的臨床創新需求，基于合理超支分擔原則嘗試特病單議機制。為鼓勵中醫藥事業的發展，提高醫保基金的使用效率，對診斷明確、療效評估簡易的中醫治療病組，參考當地同病組（手術治療）的均值付費。在病組點值逐漸公開的情況下，每月根據各醫院所得總點數和全年住院總費用支出預算，扣除5%質量保證金后，給各定點協議醫療機構及時預撥，支持醫療機構的預算和決算工作，為醫療機構實施成本控制奠定基礎。

柳州市還開展日間手術付費、醫護康復床日點數付費、家庭病床成本點值付費等。

柳州市是全國DRGs點數付費覆蓋范圍最廣的城市之一。2016年，柳州市探索建立醫療費用總額控制下的DRGs點數付費改革，經過一年的數據采集、分析梳理、分值測算、多輪協商談判，2017年7月全市職工醫保普通住院實施DRGs點數付費改革。

多方聯動初見“三方共贏”

在宏觀上，柳州市衛生總費用增長率和基本醫療服務可及性均進入合理區間。2017年，政府衛生支出增長率為9.74%；社會衛生支出增長率10%以下；個人衛生支出增長率為9.03%；醫療保險基金支出增長率為7.7%。衛生費用增長率從2009年的25.47%降到2017年的9.03%。醫療費用增長進入合理區間。柳州市三級定點醫療機構的平均住院費用分別為2016年10080元、2017年10263元，而2017年廣西三級醫院的平均住院費用為12450元。個人負擔也呈逐年下降趨勢，2014年職工基本醫療保險平均個人負擔為26.56%，2015年為25.22%，2016年為24.82%，2017年實施基于DRGs點數法付費之后為21.34%。特殊門診慢性病一級醫療機構醫保基金支出是三級醫療機構的3.6倍，一級、二級醫療機構門診就診量和住院就醫量呈增長趨勢。服務安全性、可及性和可支付性大幅提高，看病難問題得到有效改善。

在中觀上，初顯醫保支付的利益調節作用，初建醫保基金收支平衡的長效機制。DRGs分組時醫生和醫療機構參與度高、基于大數據測算點值相對準確，已占當年醫保基金總支出的54.54%，覆蓋全市二級、三級醫院和大部分基層醫療衛生機構共78家。加之一系列有效措施，柳州醫保運用支付方式的指揮棒，掌握了醫療服務定價的主動權，一方面在2015年～2016年間實現了職工和居民醫保基金進入收支平衡且有結余的狀態，2017年，職工醫保統籌基金滾存結余可支付12.76個月；另一方面推動醫療保險基金收支平衡的長效機制逐漸形成和落地。

在微觀上，醫療機構和醫生的行為初顯變化，控費提質的內生機制初建。數據顯示，醫療機構信息化和規范化管理快速進步，醫療服務數量質量和CMI值普遍提高，控費提質內生機制初建成效。醫療機構普遍進入盈余狀況。醫生普遍認同DRGs的評價與支付方式，對分組科學性合理性十分關注，醫保—醫院—醫生的語境越來越趨于一致。柳州市全市范圍內掀起學習和交流病案信息管理的活動，病案完整率達到95%，大部分實現了100%。各醫院都建立了績效管理制度和激勵分配機制，主動控制醫療費用和提高醫院服務效率。在某些人民醫院和鄉鎮衛生院，衛生材料與檢查收入占比有替代性上升趨勢，手術收入和治療收入占比呈上升趨勢。

住院次均費用，三級醫院呈負增長態勢。市人民醫院、工人醫院、中醫院、柳鋼醫院和柳江縣人民醫院住院次均費用負增長，分別為11822.51元（-4.95%）、11941.86元(-0.91%）、10090.83元（-0.30%）、8654.68元（-2.98%）和5391.10元（-6.73%）。

引導分級診療，DRG改革后一級、二級醫療機構門診增長率快于三級醫療機構。柳州礦建醫院（民營二級）、鹿寨縣鹿寨鎮中心衛生院（基層衛生院）、柳城縣東泉中心衛生院（基層衛生院）增長率分別為39.98%、26.82%和8.7%。柳州市工人醫院、柳州市中醫院和柳州三建醫院出現負增長，即-4.75%、-0.67%和-35.42%。2017年，一級醫療機構門診總量5年增長4.5倍，是三級醫院的2.64倍，醫保基金支出比是3:2:1。