護理操作與手部細菌數量變化相關性研究

張聰介 林世遠 吳海群 梁立全 徐全高 梁緒東 龍麗娜 陳善昌 胡靜云 嚴汝慶

【摘要】 目的 探討護士在連續護理操作中手部細菌變化情況及其影響因素。方法 抽取某醫院223名護士進行快速手消毒后采樣，再嚴密觀察護士所有操作并記錄操作種類和次數，至規定操作次數后作手樣本采集送檢，分析護士手部細菌污染影響因素及其相關性。結果 護士手消毒后平均菌落數為0.40 CFU/cm2;操作后手標本合格率為92.38%，其手部污染與連續操作次數呈正相關（r=0.183，P=0.006），與接觸患者次數呈正相關（r=0.203，P=0002），與連續操作時長呈正相關（r=0.207，P=0.002），與接觸環境次數相關性不顯著（r=0.129，P=0.054），與接觸患者人數相關性不顯著（r=0.130，P=0.052）。 結論 操作前手衛生對操作過程中手部菌落的控制具有重要作用，護士手部污染程度與連續操作次數、接觸患者次數、連續操作時長有關，與接觸患者人數、接觸環境次數關系不明顯。

【關鍵詞】 護理操作;護士;手衛生;細菌數量;相關性

中圖分類號：R693+4 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.005

手衛生是減少醫源性感染風險的有效措施，其重要性已成為國內外醫務工作者的共識。手衛生目的是去除或減少手部污染菌，了解醫療活動中醫務人員手部細菌變化情況及其相關影響因素，對指導醫務人員科學合理做好手衛生具有重要意義。本研究采用前瞻性調查設計方法研究護理人員在護理操作中手部細菌污染變化影響因素及其相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

抽取賀州市某三級綜合醫院2018年6～9月包括內、外、婦、兒36個普通臨床科室223名護士作為觀察對象，觀察對象所有護理操作均為不戴手套操作。剔除標準：排除須戴手套護理操作或操作初始不戴手套而中途須戴手套進行護理操作的護士。

1.2 采樣時間

選擇護理操作較集中的上午8∶30～10∶30時間段。

1.3 實施方法

經統一培訓后，由院感專職人員組成調查實施員，每名實施員每次隨機選取1名護士行快速手消毒后采樣，再嚴密觀察護士所有操作并記錄操作種類和次數，至規定操作次數后作手樣本采集送檢。

1.4 調查步驟

1.4.1 護理操作前手衛生并采樣

每名觀察對象取3 mL速干手消毒劑（主要成分：三氯羥基二苯醚、乙醇;生產商：茂名市消毒用品廠有限公司），按WS/T 313—2009《醫務人員手衛生規范》[1]要求六步洗手法進行手衛生，待干燥后采樣，4 h內送檢，同時記錄采樣日期、采樣時間、觀察對象姓名、所在科室等信息。

1.4.2 連續護理操作后采樣

分別采集護士連續操作1～85次后手部細菌樣本（連續操作期間不進行手衛生），每一個連續操作次數采集2～3名護士（如A護士和B護士進行一次操作后分別采樣，C護士和D護士連續2次操作后分別采樣，E護士和F護士連續3次操作后采樣分別采樣送檢，以此類推，直到采集到連續操作85次手樣本后為止）。記錄采樣時間、連續操作次數（包括接觸病人次數和接觸周圍環境次數）、接觸患者人數等內容。操作次數計數方法：以“接觸患者后、接觸周圍環境后”兩種情況作為操作計數指標，護士接觸患者或周圍環境一次即計為一次操作。接觸患者常見操作有：量血壓、量體溫、肌注、檢查手腕帶、抽血等;接觸患者周圍環境常見操作有：接觸輸液塔、床欄、床旁桌、患者衣物、床單被套等。

1.5 采樣方法

根據 WS/T 313—2009《醫務人員手衛生規范》規定，被檢者五指并攏，用浸有無菌生理鹽水洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30 cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子;將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10 mL含無菌生理鹽水洗脫液試管內，4 h內送檢。

1.6 檢測方法

根據WS/T 313—2009《醫務人員手衛生規范》要求，將采樣管在混勻器上振蕩不少于20 s，用無菌注射器吸取1 mL待檢樣品接種于滅菌平皿（浙江拱東醫療器械股份有限公司），每管接種兩個平皿。平皿內加入已融化的45～48℃的營養瓊脂（杭州濱和微生物試劑有限公司）15～20 mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置（36±1）℃溫箱培養48 h，計數菌落數。每次培養時放入1個未加入標本的營養瓊脂平皿進行陰性對照。

1.7 評價標準

依據《醫院消毒衛生標準》[2]，醫務人員手菌落總數（CFU/cm2）=平均每皿菌落數×采樣液稀釋倍數/（30×2），衛生手消毒細菌菌落總數≤10 CFU/cm2判定為合格，>10 CFU/cm2則為不合格。

1.8 監測指標

①連續操作時長：指洗手后到連續操作結束的時間;②連續操作次數：指護士洗手后到操作結束時接觸患者次數及接觸環境次數總和;③接觸患者次數：指護士洗手后到操作結束時接觸患者的次數總和;④接觸環境次數：指護士洗手后到操作結束時接觸患者周圍環境次數總和;⑤接觸患者人數：指護士洗手后到操作結束時接觸患者總人數。

1.9 統計分析

采用Excel進行數據的錄入，應用SPSS 17.0軟件進行統計分析，偏態分布數據用百分位數及百分比描述，相關分析采用Spearman秩相關，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 操作前采樣結果

采集操作前手樣本共223份，總體上手消毒后手部菌落水平處于較低范圍，平均菌落數為0.40 CFU/cm2。

2.2 護理操作后采樣結果

采集操作后手樣本共223份，平均菌落數為4.59 CFU/cm2，最小值、最大值分別為0 CFU/cm2、113.33 CFU/cm2;合格手樣本菌落數206份，不合格17份;護士操作后手樣本合格率為92.38%。詳見表1。

2.3 護士手部菌落污染與連續操作時長關系

操作時長平均值為15.5 min，最短操作時長為1 min，最長時長為44 min。操作時長與手部菌落相關性分析結果顯示二者呈正相關（r=0.207，P=0.002）。詳見表2、表3。

2.4 護士手部菌落污染與連續操作次數關系

連續操作平均值為39次，極小值和極大值分別為1次、85次;連續操作次數與手部菌落呈正相關（r=0183，P=0.006）。詳見表2、表3。

2.5 護士手部菌落污染與接觸患者次數關系

平均接觸患者17.6次，極小值和極大值分別為0次、59次;接觸患者次數與手部菌落呈正相關（r=0.203，P=0.002）。詳見表2、表3。

2.6 護士手部菌落污染與接觸環境次數關系

平均接觸環境21.5次，極小值和極大值分別為0次、65次;接觸環境次數與手部菌落相關分析結果顯示二者相關性不顯著（r=0.129，P=0.054）。詳見表2、表3。

2.7 護士手部菌落污染與接觸患者人數關系

接觸患者人數的中位數為4.7人，極小值和極大值分別為1人、16人;接觸患者人數與手部菌落相關分析結果顯示二者相關性不顯著（r=0.130，P=0052）。詳見表2、表3。

3 討論

醫務人員的手是醫療機構中細菌傳播的重要媒介[3]，提高手衛生依從率可有效減少醫院感染發生[4]。暫居菌與醫院感染的發生密切相關，手衛生對醫院感染的影響本質上是其對醫務人員手部暫居菌的影響。本研究結果顯示護士手衛生后平均菌落數處于較低水平，操作后手部平均菌落仍在合格范圍內，操作后手部衛生學檢測合格率為92.38%，遠高于王婷等人[5]的研究結果，與趙芳等人[6]報道的手衛生合格率相近，主要與本研究中要求護士先行手消毒再進行護理操作的研究設計有關，表明了護理操作前做好手衛生對操作過程中手部菌落的控制具有重要作用。

護士手菌落污染程度與連續操作次數、接觸患者次數呈正相關，說明護士每一次護理操作都可能加重手部污染及造成交叉傳播。相較于接觸患者人數，接觸患者次數與護士手部污染程度相關性更大，這是因為護理同樣數量的患者，因護理項目不同，其接觸患者次數可能相差非常懸殊，表明影響手部菌落的主要是接觸患者次數，而不是接觸患者人數。

接觸患者周圍環境與護士手菌落污染雖然經統計學檢驗無統計學意義，但也在一定程度上反映了其對手部暫居菌的影響。另外，該院病房清潔消毒工作多在早上，本研究中手部衛生學采樣全部在上午，剛清潔的環境污染較輕，可能掩蓋了其對手部菌落的影響。

連續操作時間越長，護士手部污染越嚴重。時長對手部菌落的影響可能源于兩方面，一是護士手部的常居菌隨著時間延長可隨皮脂腺分泌經毛孔排出體外，轉化為暫住菌群[7]，或是手衛生后仍存在殘余細菌在手部皮膚表面，隨著時間的延長不斷增殖[8];另一方面，操作次數的增加必然導致時間的延長，時長在本研究中可能是混雜因素。相比連續性操作次數，操作時長與護士手污染相關性更大，說明時間也是手污染的危險因素，其對手污染的機制更趨向于手部常居菌轉化為暫居菌或殘余細菌增殖。

細菌致病力主要取決于毒力、侵入數量、侵入部位、機體免疫力幾個方面[9]，控制細菌數量是醫院感染管理重點工作之一。本研究意義在于幫助臨床護士了解日常護理操作中接觸患者和（或）環境一定數量后手部細菌數量范圍，指導其合理做好手衛生，減少交叉感染。受條件限制，本研究監測指標連續操作次數、接觸患者及周圍環境次數仍偏少，操作時間也有限，未能進一步分析這些因素對手部細菌污染數量的影響。

參 考 文 獻

[1] ?衛生部醫院感染控制標準專業委員會.醫務人員手衛生規范：WS/T313—2009[S].中華人民共和國衛生部，2009.

[2] ?中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局，中國國家標準化管理委員會.醫院消毒衛生標準：GB15982—2012[S].2012.

[3] ?王 琴，王周錦，李樟英，等.醫護人員手衛生依從性與醫院感染的關系[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（11）：2632-2635.

[4] ?陳美戀，趙艷春，賈建俠，等.耐碳青霉烯類鮑氏不動桿菌醫院感染變化趨勢分析[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（11）：2434-2436.

[5] ?王 婷，吳 昊，楊竹蘭，等.醫務人員及護工手部帶菌情況調查[J].國際檢驗醫學雜志，2018，34（24）：3281-3282.

[6] ?趙 芳，汪錫文，邱小梅，等.多重耐藥菌醫院感染實時監測及干預效果觀察[J].右江醫學，2017，45（4）：443-446.

[7] ?任秀蘭，齊秀梅，陳碧艷.外科手術中術者手部細菌數量監測研究[J].中國現代醫生，2013，51（22）：113-114.

[8] ?李世康，易 亮，宋江南，等.三種手消毒劑的持續消毒效果研究[J].中國消毒學雜志，2017，34（4）：325-328.

[9] ?李 凡，徐志凱.醫學微生物學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：85.

（收稿日期：2018-12-24 修回日期：2019-03-08）

（編輯：潘明志）