股神經阻滯聯合全身麻醉用于老年患者膝關節置換手術的改良效果

朱建軍

（山東省臨沂市中醫醫院北城醫院麻醉科，山東 臨沂 276000）

隨著社會老齡化的發展，老年手術患者比例不斷升高，膝關節疾病患者逐年增加，膝關節置換術可顯著增強患者的活動能力，改善患者生活質量，而全身麻醉，易導致術后痛覺過敏、認知功能障礙、免疫功能抑制等并發癥，不利于老年患者的轉歸；盡管硬膜外阻滯聯合全身麻醉可有效減少術中全身麻醉藥的用量[1]，但對老年患者而言，脊柱韌帶的鈣化、交感神經阻滯誘發的血流動力學劇烈變化等，因而采用硬膜外阻滯有較大的風險，因而股神經阻滯聯合全身麻醉對老年患者膝關節置換手術的改良效果還待明確，本研究擬進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期老年膝關節置換手術患者60例，年齡65~80歲，BMI 18.5~24.0 kg/m2，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，凝血功能未見異常，無穿刺部位感染，無精神疾病病史和局麻藥過敏史。

1.2 方法：采用隨機數字表法分為2組（n＝30）：全身麻醉組（A組）和股神經阻滯聯合全身麻醉組（B組）。手術時間均為上午。入室后開放外周靜脈，常規面罩吸氧，監測ECG、HR、SpO2和BIS，橈動脈穿刺置管監測MAP。B組參照文獻[2]的方法行股神經阻滯：患者仰臥位，將線性高頻探頭平行放置于腹股溝管下方，平面內方法，穿刺針在探頭外側0.5~1 cm處以長軸入路刺入皮膚，在超聲引導下向高回聲的髂筋膜和股神經的外側聯合處緩慢進針穿刺針進入筋膜下，確定針尖處于最佳位置后，注入0.25%羅哌卡因（批號：H20140763，AstraZeneca公司，瑞典）20 mL，超聲可見會實時出現一個無回聲的液性暗區，并推擠髂筋膜。20 min后采用針刺法測定阻滯效果滿意后，行麻醉誘導。氣管插管后連接麻醉機行機械通氣。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4~10 mg/（kg?h）和瑞芬太尼0.05~0.20 μg/（kg?min），維持BIS值40~60，MAP和HR在正常范圍內波動，間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌松。手術縫皮結束停止靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼，靜脈注射托烷司瓊4 mg預防術后惡心嘔吐。

1.3 觀察指標：分別于入室后5 min（T0）、切皮后2 min（T1）和手術結束（T2）時采用ELISA法測定血漿NE濃度。記錄術中丙泊酚和瑞芬太尼用量；記錄術中和術后不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法：采用SPSS 21.0軟件進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，隨機區組設計的計量資料比較采用單因素方差分析，重復測量設計的計量資料比較采用重復測量設計的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般情況各指標和手術時間比較（n＝30）

2 結 果

2組性別比例、年齡、BMI和手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

與T0時比較，兩組T1~2時血漿NE濃度升高（P<0.05）；與A組比較，B組T1~2時血漿NE濃度降低（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時點血漿NE濃度的比較（pg/mL，x-±s）

與A組比較，B組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比較（x-±s）

兩組均未見術中低血壓、心動過緩和術后惡心嘔吐的發生，B組未發生術后穿刺部位血腫。與A組比較，B組術中高血壓和心動過速發生率差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討 論

研究表明，神經阻滯術可有效抑制術中及術后應激反應[3]。血漿NE濃度是反映應激反應的敏感度且特異度指標。膝關節置換手術傷害性刺激較強，因此于手術前、手術中、手術結束三個不同階段分別采集靜脈血樣測定血漿NE濃度。采用測定NE水平的經典方法：ELISA法，并由專業技術人員進行測定，保證了收集數據的客觀性。本研究結果顯示，雖然兩組術中血漿NE濃度均明顯升高，但是與A組比較，B組患者手術中和手術結束時血漿NE濃度降低，提示股神經阻滯聯合全身麻醉有利于膝關節置換手術老年患者術中應激反應的抑制。

羅哌卡因由于對中樞神經和心肌的毒性較低，濃度適度時可產生感覺神經和運動神經阻滯分離的特點，已成為目前臨床上常用的局麻藥[4]，由于老年患者對局麻藥敏感性增加，清除減慢，局麻藥用量宜減少。采用可視化超聲技術引導穿刺針進針方向，保證了局部麻醉藥準確地注入，因此本研究選擇超聲引導下注入0.25%羅哌卡因20 mL行股神經阻滯。

本研究結果表明，與A組比較，B組術中瑞芬太尼用量減少，舒芬太尼追加使用率降低，圍術期有關不良反應發生率無差異，提示股神經阻滯聯合全身麻醉可減少老年患者膝關節置換手術術中阿片類藥物用量，且未增加不良反應。

預防性鎮痛可抑制術后外周或中樞敏化，抑制痛敏反應，降低術后疼痛程度，減少鎮痛藥物需要[5-6]。本研究于術前行羅哌卡因股神經阻滯，屬于預防性鎮痛，可阻止傷害性刺激傳入導致的外周和中樞敏化，結果顯示，與A組比較，B組術后24 h鎮痛藥物的應用得以減免，而羅哌卡因局部浸潤注射后作用時間一般為2~6 h，由此推測術前股神經阻滯顯著抑制術后痛敏反應的形成。

綜上所述，相對于單純全身麻醉而言，股神經阻滯聯合全身麻醉用于膝關節置換手術老年患者，有助于實現低阿片類藥物麻醉模式，更有利于術中應激反應及術后痛敏反應的抑制。