預后營養(yǎng)指數對重型顱腦損傷患者短期預后的預測價值

張傳東 仇 洪 蘭 展 馮 磊 韋繼明

(廣西河池市人民醫(yī)院神經外科，河池市 547000，電子郵箱：clchengl@sina.com)

重型顱腦損傷患者雖然經外科手術和其他綜合治療后取得一定的療效，但其致殘率和病死率仍處于較高水平，據報道，其病死率高達22.1%～39.4%[1]。影響其預后因素很多，如損傷后早期機體處于高能量代謝反應狀態(tài)，消耗體內大量營養(yǎng)物質；損傷致呼吸衰竭、意識認知障礙、神經源性胃腸功能障礙、延髓麻痹、蛋白質代謝障礙、營養(yǎng)不良、并發(fā)多重感染等[2]。預后營養(yǎng)指數(prognostic nutritional index,PNI)是由日本學者小野寺等提出，是由血清白蛋白和總淋巴細胞計數組成的指標，目前國外已將其應用于患者術前營養(yǎng)狀況、手術風險、術后并發(fā)癥和預后的評估[3-4]。我國也有學者將PNI應用于胃癌、肝癌、肺癌、結直腸癌預后的評估[5-8]。但PNI對重型顱腦損傷患者預后的評估價值如何鮮有報道，本文回顧性分析PNI與重型顱腦損傷患者預后的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2018年6月我院神經外科收治的重型顱腦損傷患者60例的臨床資料。入組標準：年齡18～60歲；受傷至入院時間<6 h、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分<8分；頭顱簡明損傷評分[9]>3分，其他器官簡明損傷評分<3分；無其他部位活動性出血、無心肝腎等其他重要器官損傷；受傷前2周無感染病史；無腦缺血或腦出血等疾病史；無激素或免疫抑制劑等藥物服用史。排除標準：入院72 h內死亡；未手術治療；有腦干出血，既往有糖尿病、高血壓、冠心病、嚴重呼吸功能不全、腦外傷、顱內腫瘤等神經系統疾病史及血液系統疾病。60例患者中男46例，女14例，年齡24～49(31.54±10.38)歲；受傷至入院時間0.55～4.30(2.50±1.00)h；入院時GCS評分3～7(5.50±1.50)分；瞳孔散大25例，中線移位>5 mm 23例，環(huán)池消失或模糊31例；損傷部位：腦挫裂傷并腦葉血腫9例，硬膜外血腫23例，硬膜下血腫28例。治療30 d后根據患者治療結局，將其分為死亡組13例，存活組47例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：60例患者入院后均急診行頭顱CT、MRI檢查，根據患者病情、檢查結果均在入院24 h內行血腫清除、去骨瓣減壓手術，術后均轉入重癥監(jiān)護室給予機械通氣、脫水降顱內壓、維持血壓、亞低溫、止血、抗感染、維持電解質酸堿平衡、輸血及血漿白蛋白、腸內營養(yǎng)支持等治療。

1.2.2 觀察指標及PNI計算方法：分別于術前、術后第3天、第7天檢測外周血白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞計數、血漿白蛋白水平。根據PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×淋巴細胞計數(109/L)[10]，計算PNI。PNI≥50為營養(yǎng)狀態(tài)正常，45≤PNI<50為輕度營養(yǎng)不良，40≤PNI<45為明顯營養(yǎng)不良，PNI<40為嚴重營養(yǎng)不良。對比死亡組患者與存活組患者上述指標的差異。

1.3 統計學分析 采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量資料的方差分析；繪制PNI預測重型顱腦損傷患者術后30 d病死率的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 死亡組與存活組患者性別、術前GCS評分差異無統計學意義(P>0.05),死亡組患者年齡大于存活組患者(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者各項指標比較 兩組患者中性粒細胞計數比較差異無統計學意義(F組間=0.509，P組間=0.683，F時間=0.960,P時間=0.447，F交互=0.258,P交互=0.109)；死亡組外周血白細胞計數高于存活組，淋巴細胞計數、血漿白蛋白水平、PNI均低于存活組(F組間=53.097、48.357、81.529、66.952，均P組間<0.001)，并且均有隨時間變化的趨勢(F時間=88.426、76.228、143.541、118.017,均P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(F交互=14.951、19.302、59.135、35.548,均P交互<0.001)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者各項指標比較

組別n白細胞計數(x±s,109/L)術前術后3 d術后7 d中性粒細胞計數(x±s,109/L)術前術后3 d術后7 dPNI(x±s)術前術后第3天術后第7天死亡組13 12.05±4.5011.49±3.8611.65±4.5511.08±4.279.76±3.959.97±4.2542.67±6.5035.29±8.7436.06±8.05存活組4712.18±4.3210.30±2.198.01±1.2710.95±4.3010.11±3.5410.26±4.1850.87±7.0035.60±7.9347.31±5.28

2.3 ROC曲線分析 術前PNI預測重癥顱腦損傷患者術后30 d病死率的臨界值為45.80，ROC曲線下面積為0.915(95%CI：0.044～0.360，P<0.001)；術后第7天PNI預測患者術后30 d病死率的臨界值為41.06，ROC曲線下面積為0.751(95%CI：0.190～0.764，P<0.001)。見表3及圖1。

表3 各項指標預測患者術后30 d病死率的價值

圖1 預后營養(yǎng)指數的ROC曲線圖

3 討 論

3.1 血漿白蛋白水平低的重型顱腦損傷患者死亡風險高 血漿白蛋白是血漿的重要組成成分，具有增加血容量和維持血漿膠體滲透壓的功能，也是PNI的組成成分之一。重型顱腦損傷患者病情急、變化快、危重，常并發(fā)腦水腫、顱內壓升高等中樞神經系統局部及全身系統性反應，傷后短時間內，機體啟動復雜的串聯的代謝改變，引起一系列以血漿白蛋白水平下降為主要表現的病理生理改變，本研究結果顯示，死亡組患者血漿白蛋白水平低于存活組(P<0.05)，提示術后應盡快補充血漿白蛋白等膠體液可以有效減輕腦水腫，改善患者預后。但有研究認為[11]，重型顱腦損傷術后患者機體處于血腦屏障功能障礙的病理狀態(tài)下，若大量補充血漿白蛋白其可跨毛細血管水轉運，從而進入組織間隙而致腦水腫加重；如患者腦脊液、血漿白蛋白水平呈同步變化，患者病死率將隨血漿白蛋白水平升高而降低，但過多補充血漿白蛋白則增加死亡風險。

3.2 淋巴細胞計數低的重型顱腦損傷患者死亡風險高 隨著社會經濟的快速發(fā)展，高層建筑的建立，高速交通工具的廣泛應用等導致車禍、墜落傷等事件頻繁發(fā)生，重型顱腦損傷發(fā)病率也隨之增加。重型顱腦損傷急性期患者機體處于高分解的應激狀態(tài)，可引起代謝升高，能量消耗增加，出現負氮平衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、免疫功能低下，從而導致各種并發(fā)癥致死亡率增加。淋巴細胞是體積最小的白細胞，由淋巴器官產生，是機體免疫應答功能的重要細胞成分，可反映機體的免疫、營養(yǎng)和炎性反應狀態(tài)，也是PNI的組成成分之一。有報道[12]，重型顱腦損傷患者傷后第1天淋巴細胞開始下降，第3天下降最明顯，第7天開始恢復，第14天基本恢復到正常水平。本研究結果顯示，死亡組患者淋巴細胞計數低于存活組，且淋巴細胞計數有隨著觀察時間的延長而呈下降趨勢(P<0.05)，提示淋巴細胞計數越低，死亡的危險性越高。

3.3 重型顱腦損傷患者PNI低則死亡風險高 影響重型顱腦損傷患者預后的因素較多，包括患者體溫、年齡、血糖水平、腦疝、GCS評分、營養(yǎng)狀態(tài)等。PNI是用來評估患者營養(yǎng)狀況的一個指標，目前臨床上多用于腫瘤患者的預后評估，但目前對PNI分界值尚無明確定論。本研究結果顯示，死亡組患者PNI低于存活組，并且有隨時間變化的趨勢，分組與時間有交互效應(P<0.05)。提示PNI與重型顱腦損傷患者短期預后有關，PNI低則死亡風險高。本研究結果還顯示，術前PNI臨界值為45.80時，其預測重癥顱腦損傷患者術后30d病死率的ROC曲線下面積為0.915，術后第7天臨界值為41.06時，預測預后的ROC曲線下面積為0.751，提示術前及術后第7天的PNI值均可用于重型顱腦損傷患者預后的評估。

綜上所述，PNI可能與重型顱腦損傷的短期預后有關，其對重型顱腦損傷患者的預后有一定的預測價值，治療過程中應監(jiān)測PNI變化，以及時了解患者病情，對改善患者的預后有重要意義。但本研究納入的病例數較少，代表性較差，今后將增加樣本量，研究PNI對重型顱腦損傷患者的預后價值。