江蘇省分級診療評價研究

覃麗娜 趙心語

(1 華南理工大學公共管理學院，廣東省廣州市 510641，電子郵箱：2235685214@qq.com；2 中國人民大學勞動人事學院，北京市 100872)

【提要】 近年來，隨著醫療改革的實施，我國衛生事業在取得了矚目成就的同時也暴露出不少問題，衛生資源配置不均和醫療機構功能錯位，導致優質醫療資源過多集中于“大”城市、“大”醫院，基層醫療衛生機構的功能得不到充分發揮，“看病難、看病貴”問題依然突出。基于此，開展分級診療制度，對于解決醫療資源的長期不均衡，重新構建合理高效的就醫新秩序，具有重要的社會意義。本研究通過對江蘇省分級診療開展現狀進行實證分析及“利益攸關方”訪談，對江蘇省整體情況進行分析，同時以江蘇省A市為例，分析分級診療制度的實施現狀。通過探討江蘇省在分級診療開展過程中所暴露出的問題，對分級診療制度進行深入評價研究，為進一步推廣和實行分級診療提出合理的意見及科學的依據。

隨著醫療技術的進步及居民健康意識的提升，大眾的就醫需求逐漸增加，致使醫療資源供不應求，給愈演愈烈的“就醫難”帶來了嚴峻的挑戰[1]。同時，伴隨著醫療改革的實施，資源配置不均和醫療機構功能錯位等問題逐漸顯現，國內的優質醫療資源分配不均，過多地向“大”城市、“大”醫院集中。這不僅加劇了“看病難”問題，更削弱了新醫改本應發揮的正面效應[2]。在此背景下，解決國內醫療資源的長期不均衡，重新構建合理高效的就醫新秩序，促進醫療資源的優化分配與公平、有效使用，具有重要的社會意義。而分級診療制度，在加強醫院與基層醫療機構合作、促進患者高效有序就醫的同時，還可以起到降低醫療費用、調整醫療服務體系整體布局的作用，成為解決這一難題的重要措施之一[3]。

2015年，國家相關部門出臺文件，對分級診療模式的構建明確提出“2015年開始試點、2017年逐步完善、2020年基本建成”這一目標，并以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”對該模式的內容做出了具體解釋[4]。李克強總理也于十二屆全國人大會議上，提出“全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市”[5]。江蘇省作為全國首先啟動深化醫改綜合試點工作的4個省份之一，深入開展分級診療制度，進一步完善分級診療制度在省內不同區域的推廣，這不僅是時代的需求，更是合理解決“看病難”問題的需要。本研究通過對江蘇省分級診療開展現狀進行實證分析及“利益攸關方”訪談，分析江蘇省的整體情況，并以江蘇省A市為例，分析分級診療在實際運行過程中遇到的問題。

1 江蘇省醫療服務分級體系概況

1.1 江蘇省衛生資源分級配置情況 江蘇省不同級別衛生機構數量及床位數的分布情況可以從側面反映江蘇省衛生資源的利用情況。(1)衛生機構數量分級配置狀況：2010～2015年《江蘇省衛生和計劃生育事業發展統計公報》相關數據顯示，與2010年相比，2015年末江蘇省醫療衛生機構增加了964個，增長率為3.11%，其中醫院增加了424所，增長率為36.65%；基層醫療衛生機構減少了257所，增長率為-0.88%。見表1。(2)床位數分級配置狀況：2010～2015年江蘇省醫療衛生機構床位數逐年增加，與2010年比較，2015年的增長率為53.38%。其中醫院床位的絕對數量逐年增長，2015年較2010年增加133 040張，占全省床位增加總量的92.43%；而基層醫療衛生機構的床位數在2013年明顯增加，而后增長速度變慢，共增加床位7 517張，占全省床位增加總量的5.22%。見表2。

表1 2010～2015年江蘇省醫療衛生機構數量變化情況(個)

表2 2010～2015年江蘇省醫療衛生機構床位數量變化情況(張)

通過數據分析可以發現，2010年，基層醫療衛生機構的數量占醫療衛生機構總數的93.98%，但其床位數僅占床位總數的25.44%，而醫院數量僅占醫療衛生機構總數的3.74%，其床位數的占比卻達到了72.48%；到2015年，基層醫療衛生機構的數量及其床位數的占比均下降，而醫院的數量及其床位數的占比均增加。以上級別衛生機構數量及床位數的分布情況，側面反映了江蘇省大醫院和基層醫療衛生機構資源分配不均、利用不合理的狀況。

1.2 江蘇省醫療服務分級配置情況 江蘇省醫療服務利用的分級現狀可以通過住院病床使用率及門診總診療人次等指標來反映。(1)住院病床使用率分級配置狀況： 2010～2015年，江蘇省住院病床使用率變化幅度較小，增長率為-0.88%。其中，醫院的病床使用率呈下降趨勢，增長率為-6.14%；而社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構的病床使用率呈增長趨勢，增長率分別為3.82%及11.34%。見表3。(2)門診總診療人次數分級配置狀況：2010～2015年，江蘇省門診總診療人次數逐年增加，增長率為41.79%，其中醫院的總診療人次數增長率為60.32%，基層醫療衛生機構總診療人次數增長率為131.12%。見表4。

表3 2010～2015年江蘇省住院病床使用率變化情況(%)

表4 2010～2015年江蘇省門診診療人次數變化情況(萬人次)

通過分析2010～2015年江蘇省醫療服務利用狀況，可以發現：(1)城市大醫院的住院病床使用率有所下降，醫院的門診診療人次數占總數的比例雖有所上升，但上升幅度較小。(2)基層醫療衛生機構的住院病床使用率明顯上升，同時，基層醫療衛生機構的門診診療人次數占總數的比例也顯著提高。這在一定程度上反映了江蘇省分級診療制度的開展取得一定的效果。

2 江蘇省分級診療體系建設的障礙

以江蘇省A市為案例，采用“利益攸關方”法進行訪談，收集不同利益方(包括政府方、基層醫院方、上級醫院方)在實施分級診療過程中的訴求，了解江蘇省分級診療實施過程存在的問題。根據訪談結果，對江蘇省分級診療實施過程中遇到的問題概括如下。

2.1 基層醫療衛生機構醫療資源缺乏，服務能力有限 目前，大部分的醫療資源被分配至大中型醫院，導致相關基層醫療衛生機構的醫療設備落后及技術水平較低。同時，資金的相對缺乏也間接導致了基層醫療衛生機構的人才流失，致使其內部醫護人員的整體素質較低[6]。A市某衛生院院長在接受訪談時表示，對于基層醫護人員而言，獲得前往大醫院進修的機會固然很好，但基層醫療機構并不具備大醫院先進的醫療儀器、設施，醫護人員所學到的知識在某種程度上會因為硬件設施的原因而無法施用，甚至會進一步促進人才流向大醫院。

2.2 基層醫院首診制剛性不足，醫保杠桿對患者引導作用弱 隨著家庭經濟條件的改善，患者在選擇醫院時變得更加自由，同時，醫保報銷制度中的差異補償比并不顯著，不足以影響患者的就醫行為，基本無法在雙向轉診、分級診療中對患者起到引導作用[7]。加之醫療市場還存在信息不對稱等一系列特殊的問題，患者更傾向于醫療水平高、設施先進的大醫院。在A市實地調研時發現，很多患者由于“自己不差錢”或“信不過”基層醫院等因素，在患病時還是更偏向于前往大醫院就診。

2.3 雙向轉診實施受阻，各級醫院缺乏信息溝通 雙向轉診是分級診療的一個重要環節，然而目前部分各級醫療機構間缺乏適當的交流與合作，信息溝通并不順暢，對于其轉院的患者，并沒有進一步開展合作[8]。同時各醫院的轉診標準也不完善，缺少明確有力的規定，致使轉診系統混亂，主觀性強。此外，患者由于不了解轉診過程，或轉診過程復雜，或受傳統的就醫觀念影響，不愿意下轉，又進一步造成“轉上容易轉下難”的現象。

3 小結及建議

結合文獻研究及實地調研的結果，對江蘇省分級診療實施開展過程中所遇到的現有問題，提出如下建議。

3.1 重構合理高效的就醫新秩序 分級診療制度能否順利開展，與就醫新秩序的建立息息相關。因此，江蘇省相關衛生部門應完善相關制度，要求所有醫保患者在政策允許報銷的地區就醫、住院，必須遵循“基層醫療衛生機構→二級定點醫療機構→三級定點醫療機構”轉診順序，對于不遵守轉診程序的患者，可以減少其報銷比例，對于不遵守轉診程序的醫療機構，可以酌情取消其定點資格。同時，加強各級機構間醫療信息的溝通與合作，確保患者在轉診時不需要進行重復檢查，保證轉診的高效性、合理性。

3.2 優化資源配置，改善現有設施 基層醫療衛生機構目前所面臨的設備落后及技術水平較低等問題，加劇了其自我完善及自我提高的難度，也間接導致患者信任度的下降。因此，基層醫療衛生機構應找準定位，著重向預防、保健、康復等方面發展，以促進醫療資源的合理、優化配置[9]。同時，相關衛生部門也應加大對相關社區服務中心、衛生院等基層醫療衛生機構的支持，投入更多的資金，促進其設備、器械的更新、升級，提高整體硬件設施水平。這樣可以改善群眾對基層醫療衛生機構的認識，使其在患普通病癥時能夠自愿到基層醫院就醫。

3.3 提高診療水平，引進優秀人才 除了硬件方面，人才流失、診療水平落后也是基層醫療衛生機構所面臨的一大“硬傷”。因此，留住人才、提升醫護人員診療水平，也是刻不容緩。一方面，可以通過適當提高基層醫護人員的收入福利待遇，在晉升考核方面給予優惠等，提高基層醫院人員工作積極性，避免人才流失，同時加大宣傳力度，提高并切實落實高端人才的福利待遇，吸引高端人才前往基層；另一方面，加強對現有人才的培養，鼓勵專家到基層會診，同時加強定向委培教育，鼓勵基層醫護人員到大醫院進修學習，提高自身診療水平。

3.4 完善基層首診制，構建醫療聯合體 作為分級診療的第一道關口，基層首診制的健全，不僅有利于當地居民健康檔案的建立，使全科醫生更容易了解其身體健康狀況，而且也直接關系到分級診療布局的合理性。同時，還可借鑒國外經驗，促進醫療集團化發展，將醫院、基層醫療衛生機構組建成為一個醫療聯合體，使其擁有共同的利益，盡可能減少在分級診療過程中發生逐利性行為，盡量解決在轉診過程中可能出現的“轉上容易轉下難”的現象，促進醫療信息一體化和優質醫療資源的配置轉移[10]。但也應注意，醫療集團若想真正實現促進分工協作、合理配置資源的目標，在集團化的過程中應注意直接的縱向聯合，而不是單純的強強聯手[11]。

3.5 加強分級診療宣傳，吸引患者就醫 對于很多患者而言，“分級診療”“雙向轉診”的概念是非常陌生的，因而仍然保持著傳統的就醫習慣，在患病時傾向于選擇大醫院，而忽略了基層醫療衛生機構的作用。宣傳不到位、群眾健康意識不強等多種原因，都會導致分級診療知曉率低。針對這一問題，基層可以加強宣傳力度，定期舉辦相關活動，如宣講會、知識講座等，提高居民在相關方面的認知度，使其對基層衛生服務的認識有所改觀。同時，通過活動的舉辦，可以促進居民與社區醫生的交流，促進相互之間的聯系，培養居民對醫生的信任，從而達到引導其就醫的目的[12]。