精細化營養支持護理路徑在腹腔鏡下胃部惡性腫瘤切除術圍術期患者中的應用效果▲

樊 慧 金鮮珍 廖春艷 喬莉娜

(西安交通大學第一附屬醫院普外科，陜西省西安市 710061，電子郵箱：332801757@qq.com)

營養不良可增加患者的住院時間、并發癥和病死率[1]，Lew等[2]研究認為，危重癥患者常伴有嚴重代謝紊亂，其營養不良發生率高于普通疾病患者。隨著自然環境及人類飲食結構的改變，胃部惡性腫瘤患病率逐年增加，以手術切除病灶為主的綜合療法是其主要治療方法[3]。隨著腹腔鏡技術的快速發展，目前切除胃部惡性腫瘤多選用腹腔鏡下手術，由于患者術前存在癌腫過度消耗、組織蛋白質分解水平亢進、負氮平衡和水電解質代謝紊亂等原因，導致術后并發癥發生率上升，不利于康復，影響治療效果[4]。施行精細化營養支持治療有利于患者平穩度過圍術期[5]，利于患者營養平衡，降低不良反應發生率[6-8]。營養支持分為腸內營養支持和腸外營養支持，腸內營養支持對術后康復起著關鍵作用[9-11]。我院對接受腹腔鏡下胃部惡性腫瘤根治術的患者，在圍術期給予精細化營養支持護理路徑，收到較好效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2018年5月在我院普通外科接受腹腔鏡下胃部惡性腫瘤根治術的患者140例作為研究對象。入選標準：(1)經組織病理學檢查確診為胃部惡性腫瘤；(2)年齡18～82歲；(3)擇期在腹腔鏡下行胃部惡性腫瘤根治術；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)并發嚴重的心、腦、腎、肝疾病及精神疾病，存在溝通障礙患者；(2)孕期及哺乳期婦女；(3)有嚴重營養不良、低蛋白血癥者；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)并發上消化道出血、麻痹性腸梗阻等不宜施行胃腸道營養支持者；(6)有咽喉部疾病史者。采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組70例。觀察組男43例，女27例，年齡19～77(44.6±7.8)歲；體質量44～70(59.8±1.3)kg；組織病理類型均為腺癌；原發腫瘤-區域淋巴結-遠處轉移(tumor-node-metastasis，TNM)分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期34例，Ⅲ期22例。對照組男39例，女31例，年齡18～82(46.3±6.9)歲；體質量45～67(59.4±1.1)kg；組織病理類型均為腺癌；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期36例，Ⅲ期21例。兩組患者性別、年齡、體質量、病理類型、TNM分期資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患者均給予胃部疾病和腹腔鏡手術常規護理，包括入院宣教，完善相關檢查及心理護理等。觀察組圍術期給予精細化營養支持護理路徑方案[6，12-13]：(1)建立精細化營養支持護理路徑小組：由主管醫師、主管護師、護師等數人組成，由主治醫師對小組成員進行精細化營養支持方案內容培訓，由主管護師對護師進行護理路徑內容及相關知識培訓；參考相關文獻由我院腸內營養專人制定腹腔鏡下胃部惡性腫瘤切除術精細化營養支持護理路徑表格，小組成員嚴格按照該表格內容要求對患者施行精細化營養支持干預。(2)精細化營養支持干預：入院時對患者進行全面的營養評估，根據個體評估結果，小組討論后分別制定個體化的精細營養支持干預方案并填入表格，嚴格按照干預方案要求施行精細化營養干預：① 術前：向患者及家屬詳細講解腸內營養支持的目的、作用、人體適應過程及其在治療中可能會出現反流、誤吸、鼻飼導管阻塞或脫落、鼻咽部和胃腸道不適等并發癥及其處理方法；講解胃腸導管的使用、護理方法及注意事項；進行術前飲食宣教和心理護理。② 手術后當天：按常規方法行胃腸插管，按術前制定個體化的精細化營養支持方案給予腸內營養支持，用微泵勻速持續泵入營養劑，觀察營養支持治療過程中出現的腸道不耐受等并發癥情況。③ 術后第2天：再次評估患者腸道耐受情況，及時調整腸內營養液用量；觀察有無不良反應，若出現不良反應及時報告醫生處理；指導患者在床邊活動，觀察腸鳴音和肛門排氣情況。④ 術后第3～6天：再次評估腸道耐受情況，及時調整腸內營養液用量；術后第6天，給予飲食指導，試行流質飲食，密切觀察進食后反應。⑤ 術后第7天：開展營養專題講座，與患者共同制訂出院后飲食和康復計劃。

1.3 觀察指標 (1)血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平及其體質量：采集患者術前、術后第7天空腹肘部靜脈血5 mL，置入肝素抗凝管，以2 500 r/min，離心10 min，取血清，應用日立公司生產的全自動生化分析儀(型號：TBA-40FR)檢測血清白蛋白、前白蛋白水平；采用ABX Micros 60(MDSIN公司，法國)生化分析儀檢測血紅蛋白水平，均嚴格按照說明書進行操作和判讀。(2)并發癥發生率：包括術后反流誤吸所致的吸入性肺炎、腹脹嘔吐及胃潴留等。患者嘔吐物為4～6 h以前攝入的食物，或空腹時間>8 h，胃內殘留量>200 mL時判定為胃潴留。(3)患者對護理工作滿意度：患者出院時采用自制的滿意度調查問卷對患者進行調查，按“滿意”“基本滿意”“不滿意”評定，總滿意率=(基本滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內治療前、后的比較采用配對t檢驗。計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者體質量、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平比較 手術前，兩組患者體質量、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，手術后第7天時，對照組血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平低于治療前(t=5.176、7.213、6.332，均P<0.001)，并且低于觀察組(均P<0.05)，但是觀察組患者的白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平與手術前水平比較，差異均無統計學意義(t=2.220、0.956、1.223，P=0.192、0.069、0.517)，見表1。

表1 兩組患者手術前、后體質量、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平比較(x±s)

2.2 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組不良反應發生率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者滿意率比較 觀察組患者對護理工作的總滿意率高于對照組(χ2=9.856，P=0.002)。見表3。

表3 兩組患者對護理服務滿意度比較[n(%)]

3 討 論

目前，胃腸道惡性腫瘤最有效的治療方法仍然是外科手術，手術前后給予營養支持可提高治療效果[3]。Sullivan等[14]報道，腸內營養支持可增加患者胃腸道血流量，促進胃腸道蠕動，維持胃腸黏膜的完整性和基本功能。有學者[15]認為胃腸道惡性腫瘤術后患者給予腸內營養支持治療可改善腸道功能，促進營養吸收。Simpson等[16]研究發現，營養支持治療對維持術后患者血液谷氨酞胺水平的穩定有重要作用，并有保護患者胃腸黏膜完整性、促進腸黏膜再生的作用。阮戈[17]觀察發現，胃腸道惡性腫瘤患者術前營養不良發生率較高，營養不良嚴重影響預后，圍術期給予精細化營養支持有助于改善患者生活質量，促進術后康復。Arends等[18]認為營養狀況是影響惡性腫瘤患者術后愈后的重要因素之一，建議對胃腸道惡性腫瘤術后患者給予低糖、高脂肪類營養支持輔助治療。Vashi等[19]認為精細化營養支持護理路徑能改善患者術后營養狀況，提高患者生存質量。本研究結果顯示，手術后第7天時，對照組患者血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平低于手術前及觀察組(均P<0.05)，但觀察組患者上述指標與手術前水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，提示精細化營養支持護理路徑可有效改善腹腔鏡下胃部惡性腫瘤切除術患者圍術期的營養狀況。

隨著現代醫療技術的日益發展，腸內、腸外營養支持方案被廣泛應用于各種手術后患者的輔助治療，并具有積極的作用。Fujiya等[20]認為腸內、腸外營養支持均可提高營養不良患者的機體免疫功能。本研究結果顯示，給予腹腔鏡下胃部惡性腫瘤切除術患者精細化的營養支持治療，能改善患者的營養狀況，并且術后不良反應發生率低，患者滿意度高(均P<0.05)。

總之，精細化營養支持護理路徑對腹腔鏡下胃部惡性腫瘤切除術患者有積極作用。