帕金森病患者發生便秘的影響因素▲

王蘇雷 張臻年 陸 艷 梁 艷 唐莉莉 楊 卉 趙 楊

(江蘇省南京市中醫院腦病科，南京市 210000，電子郵箱：wangsulei99@163.com)

帕金森病是一種中老年人常見的中樞神經系統變性疾病，主要表現為肌強直、靜止性震顫、運動遲緩及姿勢步態異常等。隨著研究的不斷深入，目前認為帕金森病患者還同時存在多種非運動癥狀，包括便秘、抑郁、睡眠障礙、感覺異常、自主神經功能失調、認知障礙等，其中便秘是帕金森病患者中下消化道功能障礙最突出的表現，已成為影響患者生活質量的重要因素[1]。最新研究已將便秘納入前驅性帕金森病的診斷標準之一，并作為帕金森病的危險因素之一[2]。本文探討帕金森病患者發生便秘的影響因素，為疾病治療及提高患者生活質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年7月至2017年7月在我院就診的142例帕金森病患者的臨床資料。納入標準：符合英國帕金森病協會腦庫制定的原發性帕金森病臨床診斷標準[3]，即運動遲緩的同時具有靜止性震顫(4～6 Hz)、肌強直、姿勢平衡障礙(排除原發的視覺、前庭、小腦或本體感覺原因) 等癥狀之一。排除標準：(1)有反復卒中或腦外傷病史；(2)伴隨階梯式進展的帕金森病癥狀；(3)既往有腦炎病史，有動眼危象；(4)在服用抗精神病類藥物過程中出現癥狀；(5)家族中有1名以上的親屬發??；(6)患者病情持續好轉；(7)起病3年后仍僅表現為單側癥狀；(8)有小腦病變體征；(9)核上性凝視麻痹；(10)疾病早期出現嚴重的自主神經功能紊亂；(11)巴賓斯基征等病理征陽性；(12)CT顯示腦腫瘤或交通性腦積水；(13)大劑量左旋多巴治療無效(排除吸收不良等原因)；(14)有1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶接觸史。142例患者，男79例、女63例，年齡(64.31±11.00)歲，起病年齡(55.78±9.88)歲，病程(6.17±3.92)年。帕金森病便秘診斷標準符合羅馬Ⅲ標準[4]：(1)診斷前便秘癥狀出現至少6個月，近3個月有癥狀發作。(2)至少滿足以下兩個條件，即至少25%的排便感到困難或費力；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便為硬便或塊狀便；至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；至少25%的排便需要用輔助方法(如手指輔助排便、盆底支持)；每周排便少于3次。(3)不用緩瀉藥幾乎無松軟便。(4)腸易激綜合征的診斷依據不足。其中便秘組94例(66.2%)，非便秘組48例(33.8%)。

1.2 觀察指標 所有患者入院當天，均由經過統一培訓的腦病科專業醫師記錄一般資料，包括性別、年齡、病程、起病年齡、起病側及臨床類型等，并評估運動功能、非運動功能、日常生活活動能力及生活質量。(1)運動功能的評估：采用Hoehn-Yahr(H-Y)分期法[5]評估帕金森病運動癥狀的嚴重程度，H-Y分期越高，帕金森病運動癥狀的程度越嚴重。采用統一帕金森病評定量表第Ⅲ部分(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale Ⅲ，UPDRS-Ⅲ)[6]評估患者運動障礙嚴重程度，評分越高，運動障礙越嚴重。根據患者的首發癥狀將患者的臨床類型分為震顫型、強直-少動型及混合型。(2)非運動功能評估：采用帕金森病非運動癥狀評分量表[7]評估患者的非運動癥狀，主要內容包括睡眠障礙、抑郁、焦慮、夜尿多、味/嗅覺減退、幻覺及記憶力下降。(3)日常生活活動能力評估：采用統一帕金森病評定量表第Ⅱ部分(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale Ⅱ，UPDRS-Ⅱ)[6]和日常生活活動能力(Ability of Daily Living，ADL)量表[8]對患者的日常生活活動能力進行評估，兩種量表均為評分越高，日常生活活動能力越差。(4)生活質量評估：采用39項帕金森病問卷(39-Item Parkinson′s Disease Questionnaire-39，PDQ-39)[9]評估患者的生活質量，評分越高，患者生活質量越差。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 便秘組與非便秘組的年齡、性別及起病年齡比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；便秘組患者的病程長于非便秘組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者運動功能比較 便秘組的H-Y分期及UPDRS-Ⅲ評分均高于非便秘組(均P<0.05)，而兩組的臨床類型及起病側比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者運動功能比較

2.3 兩組患者非運動功能比較 便秘組患者抑郁及焦慮的發生率均高于非便秘組(均P<0.05)，而兩組患者在睡眠障礙、夜尿、味/嗅覺減退、幻覺、記憶力下降方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者非運動功能的比較[n(%)]

2.4 兩組患者日常生活活動能力及生活質量評分比較 便秘組的UPDRSⅡ評分和PDQ-39評分均高于非便秘組(均P<0.05)，ADL評分低于非便秘組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者日常生活活動能力及生活質量評分比較(x±s，分)

2.5 影響帕金森病患者發生便秘的多因素Logistic回歸分析 以是否發生便秘為因變量(便秘=1，非便秘=0)，將上述單因素分析中具有統計學意義的病程、H-Y分期、焦慮和抑郁發生情況、UPDRS-Ⅱ評分、UPDRS-Ⅲ評分及PDQ-39評分作為自變量，進行Logistic回歸分析。自變量賦值：焦慮=1，無焦慮=0；抑郁=1，無抑郁=0，其余自變量為連續變量。結果顯示，病程長、焦慮和抑郁狀態、H-Y分期高及UPDRS-Ⅲ評分高是帕金森病患者發生便秘的危險因素(均P<0.05)。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

帕金森病是一種以運動癥狀和非運動癥狀為特征的神經退行性疾病，胃腸功能障礙是其最常見的非運動癥狀之一，也是影響患者生活質量的一個重要因素[10]。其中便秘是最常見且最痛苦的胃腸道表現，因此，對便秘進行評估有助于早期診斷及治療帕金森病，延緩疾病進展。

不同研究顯示帕金森病患者的便秘發生率差異較大[11]，其原因可能有以下幾個方面：(1)不同研究使用了不同的診斷標準，如帕金森病自主神經癥狀量表可用來分析排便及大便失禁的頻率，非運動癥狀量表則用來研究便秘的頻率及嚴重程度。(2)不同的研究納入患者的類型不同[12]。目前慢性功能性便秘的診斷主要根據羅馬Ⅲ診斷標準，該標準被認為是診斷功能性胃腸道疾病便秘的金標準，近年來逐漸被應用于帕金森病便秘的診斷。而在采用羅馬Ⅲ作為診斷標準的相關研究中，帕金森病便秘的發病率為47%～60%[13]，本研究帕金森病患者的便秘發生率為66.2%，稍高于上述研究。

目前導致帕金森病患者出現便秘的原因尚未明確，可能原因包括以下幾個方面：(1)結腸運輸延遲，帕金森病患者平均結腸運輸時間明顯延長[14]。腸神經系統由肌間神經叢和黏膜下層神經叢組成，其可支配結腸運動活性，當結腸運動活性發生障礙時，可造成結腸運輸延遲，而結腸運輸延遲是引起帕金森病便秘的重要原因。還有研究表明，路易小體(帕金森病的病理特征)可聚集在腸神經系統的血管活性腸肽能神經元內，導致抑制性運動神經元丟失，使腸內平滑肌的反射性放松受損，從而導致結腸運輸延遲[15]。(2)出口梗阻，排便時自主括約肌的異常收縮可造成直腸運輸功能明顯受限，其主要表現為排便時過度用力、疼痛和排便不盡。此外，局部肌張力障礙也可出現出口梗阻。有學者認為男性帕金森病患者便秘發生率較高[16]，另有研究顯示在女性和高齡帕金森病患者的便秘發生率較高[17]，但也有學者認為性別及年齡與帕金森病便秘的發生率無關[18]。本研究亦未觀察到帕金森病便秘和非便秘患者的性別及年齡有差異(P>0.05)，但便秘患者的病程長于非便秘患者(P<0.05)，提示病程可能與帕金森病患者發生便秘具有相關性。

運動功能障礙是帕金森病最顯著的臨床表現。本研究的Logistic回歸分析結果也顯示，H-Y分期高及UPDRS-Ⅲ評分高均是帕金森患者發生便秘的危險因素(均P<0.05)。已有研究表明帕金森病的臨床癥狀類型與便秘無相關性[19]，本研究中便秘組與非便秘組患者臨床類型差異也無統計學意義，與上述研究結果相似。非運動癥狀是帕金森病的重要臨床表現，主要包括抑郁、焦慮、睡眠障礙、夜尿、味/嗅覺減退、幻覺及記憶力下降等。其中抑郁和焦慮可發生于帕金森病疾病進展中的各個階段，發生率較高。既往研究顯示，帕金森病患者便秘的嚴重程度與抑郁密切相關[20]，焦慮程度與運動癥狀波動有關[21]，而多巴胺能藥物治療和深部腦刺激可明顯改善焦慮[22]。本研究結果顯示，便秘組與非便秘組在睡眠障礙、夜尿、味/嗅覺減退、幻覺及記憶力下降等方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但便秘組的抑郁及焦慮發生率均更高(均P<0.05)，且抑郁和焦慮也是帕金森患者發生便秘的危險因素(P<0.05)。提示帕金森病便秘與抑郁及焦慮發生有關，但其具體機制目前尚不清楚，有待于進一步研究。

本研究中，便秘組UPDRS-Ⅱ評分及PDQ- 39評分均高于非便秘組(均P<0.05)，提示帕金森病患者生活質量下降，便秘影響患者的日常生活活動能力及生活質量。但UPDRS-Ⅱ評分和PDQ-39評分并非便秘的影響因素(P>0.05)，這可能與樣本量不足有關，今后需通過加大樣本量進一步證實。

綜上所述，帕金森病便秘的發病率較高，病程較長、運動功能障礙嚴重、存在抑郁及焦慮的患者更易出現便秘。臨床上治療帕金森病時應加強對便秘的干預，以提高患者的生活質量。