輔助鋼板治療脛骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的臨床療效

盛 鵬，沈為茍，馬運宏

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療脛骨骨折較為常見的手術(shù)方式，髓內(nèi)釘治療管狀骨骨折具有較好的軸向穩(wěn)定性，必要時還可以通過動力化髓內(nèi)釘促進管狀骨骨折愈合等[1]。雖然髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折成功率高，但非感染性骨不連仍時有發(fā)生[2]。目前，對于髓內(nèi)釘固定脛骨骨折后的非感染性骨不連還沒有達成統(tǒng)一的治療規(guī)范，治療方式也有多種，如更換更粗或更長的髓內(nèi)釘[3]、髓內(nèi)釘?shù)膭恿痆4]，甚至有取出髓內(nèi)釘、更換鎖定鋼板[5]或外固定支架[6]。但是，更換髓內(nèi)釘或鋼板不僅增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更額外地造成患者的二次“創(chuàng)傷打擊”，延遲患者的康復(fù)時間；髓內(nèi)釘?shù)膭恿m用于早期發(fā)現(xiàn)有脛骨骨不連傾向的病例，對于骨折斷端已明顯骨硬化、骨萎縮的病例，或骨折斷端已經(jīng)明確被大量不良纖維軟組織填充的病例，單純髓內(nèi)釘?shù)膭恿Ч芳选?/p>

早在20世紀(jì)90年代，Ueng等[7]將股骨髓內(nèi)釘術(shù)后股骨骨不連的病例通過輔助鋼板聯(lián)合自體骨植骨獲得成功。在保留髓內(nèi)釘在骨折固定中軸向穩(wěn)定性優(yōu)勢的同時，通過輔助添加1枚鋼板，并結(jié)合自體骨植骨，從而增加骨折斷端的抗旋轉(zhuǎn)及抗彎曲穩(wěn)定性，促進骨不連部位的骨愈合。

然而，脛骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后引起的骨不連通過輔助鋼板治療鮮有報道[8]。筆者通過改良應(yīng)用鎖定重建鋼板輔助固定聯(lián)合自體骨植骨治療脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連，取得初步成效。

臨床資料

1 一般資料

蘇州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年1月—2017年12月收治19例通過輔助鋼板聯(lián)合自體骨植骨治療的脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者，其中男性11例，女性8例；年齡20～59歲，平均33.5歲。致傷原因：道路交通傷14例，高處墜落傷3例，摔傷2例。初次診斷均為脛骨骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后>9個月，近3個月拍攝X線片示無明顯骨痂形成，且局部軟組織無紅腫、皮溫高等感染征象，術(shù)前實驗室檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比率及C反應(yīng)蛋白均在正常范圍；(2)骨折部位持續(xù)的疼痛和壓痛，行走或負(fù)重時疼痛加重；(3)局部X線片示骨折斷端的缺損硬化區(qū)，無連續(xù)性骨痂形成；(4)患者脛骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后斷端力線基本正常，無影響術(shù)后功能康復(fù)的內(nèi)外翻或內(nèi)外旋的骨性畸形；(5)術(shù)中探查見骨不連斷端部分存在不良“微動”，骨不連間隙纖維肉芽組織填充，骨折斷端清理后顯示骨質(zhì)硬化、血供不良，骨折斷端的骨缺損空隙明顯。不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例均予以排除。

2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取平臥位，術(shù)中采用脛骨骨不連平面的脛骨前外側(cè)縱弧形切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，牽開脛骨前肌后暴露脛骨骨不連處，清除骨不連斷端處的不良肉芽組織，依次用刮匙、低速電鉆和骨刀在骨折斷端對硬化骨行去除硬化皮質(zhì)處理，根據(jù)骨缺損程度取相應(yīng)量的自體髂骨骨條行360°環(huán)行植骨。術(shù)中結(jié)合使用辛迪思或捷邁邦美3.5鎖定重建鋼板系統(tǒng)，將鎖定鋼板適度塑形，放置于脛骨骨不連處的外側(cè)。對于脛骨中下段骨不連，將鋼板塑形成骨不連部位外凸的“波浪形”以適度增加骨不連處的植骨量。鎖定鋼板于骨不連斷端兩側(cè)行單皮質(zhì)鎖定固定，兩側(cè)至少各鎖定3枚單皮質(zhì)螺釘，用以輔助加強脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連處的穩(wěn)定性，促進骨折愈合。在處理髓內(nèi)釘固定脛骨骨折術(shù)后發(fā)生骨不連患者的手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘固定后的骨折斷端仍存在“微動”，輔助鋼板固定后，“微動”現(xiàn)象均得以消除。

3 術(shù)后處理

鼓勵患者術(shù)后早期膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，扶拐下地部分負(fù)重。出院告知患者每月隨訪1次，復(fù)查X線以及指導(dǎo)相關(guān)的術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

結(jié) 果

所有脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連病例均獲得骨性愈合，骨不連區(qū)域的疼痛及壓痛得以消除。骨折愈合時間4～9個月，平均5.5個月，膝關(guān)節(jié)屈伸活動度0°～120°，無骨感染、皮膚壞死和內(nèi)固定失效等并發(fā)癥的發(fā)生。輔助鋼板治療脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連的療效確切(圖1)。此外，對于脛骨多段骨折，輔助“波浪形”鋼板的應(yīng)用不僅直接促進了骨不連部位的骨愈合，而且間接促進了鄰近骨折斷端的骨愈合(圖2)。

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圖1 患者男性，40歲，交通事故致右脛骨中上段開放性粉碎性骨折，脛骨下段閉合性裂紋骨折，腓骨上段骨折。a.急診行清創(chuàng)，脛骨骨折復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù);b.脛骨粉碎性骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后10個月，X線片示脛骨上段骨折骨不連，骨折部位壓痛明顯；c.脛骨上段骨不連處外側(cè)輔助鋼板聯(lián)合自體骨植骨術(shù)中X線，鎖定鋼板塑形后行脛骨骨不連處外側(cè)放置，骨不連兩側(cè)分別行至少3枚螺釘?shù)膯纹べ|(zhì)固定，可見骨不連部位松質(zhì)骨植骨影；d.輔助鋼板聯(lián)合自體骨植骨術(shù)后5個月，X線片示脛骨骨不連處內(nèi)外骨痂生長良好，骨不連處骨折愈合，骨折部位壓痛消失

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圖2 患者女性，42歲，重物壓砸致左側(cè)脛腓骨多段粉碎性開放性骨折，腓骨下段粉碎性骨折，內(nèi)踝骨折。a.急診行清創(chuàng)+脛骨骨折復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，腓骨下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);b.脛骨多段骨折切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定,內(nèi)外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后9個月，復(fù)查X線片示脛骨中下段骨不連，骨折部位壓痛明顯；鄰近脛骨中上段長斜形骨折骨痂生長緩慢，骨折線尚清晰；c.脛骨中下段骨不連處外側(cè)輔助“波浪形”鋼板聯(lián)合自體骨植骨術(shù)中X線，鎖定“波浪形”鋼板“橋接”橫跨骨不連兩斷端，兩側(cè)分別至少3枚鎖定螺釘予以單皮質(zhì)固定，可見骨不連部位松質(zhì)骨植骨影；鄰近脛骨中上段長斜形骨折骨痂生長緩慢，骨折線略模糊；d.輔助“波浪形”鋼板結(jié)合自體骨植骨術(shù)后6個月，X線片示脛骨中下段骨不連處內(nèi)外骨痂生長良好，骨不連處骨折愈合，骨折部位壓痛消失；鄰近脛骨中上段長斜形骨折骨痂生長良好，骨折線模糊

討 論

交鎖髓內(nèi)釘作為軸向穩(wěn)定的內(nèi)固定器械對管狀骨干部骨折的理想治療效果已得到公認(rèn)。髓內(nèi)釘固定治療管狀骨骨折具有軸向穩(wěn)定性好、應(yīng)力遮擋小等優(yōu)點。雖然脛骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后的骨愈合率較高，但骨不連仍時有發(fā)生。有報道[9]稱脛骨骨折的骨不連率高達17%，髓內(nèi)釘治療脛骨骨折引起的骨不連原因多種多樣：脛骨骨折常位于血供欠佳的中下段；脛骨是否擴髓；脛骨髓內(nèi)釘直徑不夠粗；髓內(nèi)釘?shù)挠行Ч潭ㄩL度不夠長；交鎖釘固定不確切；脛骨骨折復(fù)位不理想；骨折斷端切開復(fù)位影響骨折斷端血供；開放性骨折引起的骨缺損；局部軟組織損傷嚴(yán)重等[10]。

美國食品藥品監(jiān)督管理局將骨不連定義為骨折后9個月還沒有完全愈合，并且連續(xù)3個月X線片未見明顯骨折愈合進展[11]。對于脛骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的患者，傳統(tǒng)的治療方法包括髓內(nèi)釘動力化，更換合適的髓內(nèi)釘，取出髓內(nèi)釘后改換鋼板內(nèi)固定等。傳統(tǒng)手術(shù)方法骨折再愈合率不穩(wěn)定，增加手術(shù)時間，增加術(shù)中出血及繁瑣操作所帶來的醫(yī)源性損傷，并且延遲患者術(shù)后的康復(fù)時間[12]。

骨不連就形態(tài)而言可以分為肥大性骨不連和萎縮性骨不連。肥大性骨不連X線片表現(xiàn)為“馬靴”或“象足”樣的不良骨痂，通常是由于骨折斷端固定不確切，引起骨折部位反復(fù)、過度地?zé)o效修復(fù)所造成；萎縮性骨不連又稱缺血性骨不連，X線片表現(xiàn)為骨痂生成匱乏，骨折斷端萎縮，通常是由于骨折斷端損傷破壞嚴(yán)重，缺少血供和缺乏骨形成的骨潛能細(xì)胞[13]。研究顯示雖然交鎖髓內(nèi)釘能夠消除管狀骨骨折斷端大部分異常活動，但是殘存的少許異常“微動”往往是造成骨不連的重要原因之一。這些異常“微動”往往是由于髓內(nèi)釘受到管狀骨狹窄部的限制使得髓內(nèi)釘在髓腔膨大處不能完全填充管狀骨髓腔造成的。這使得髓內(nèi)釘雖然在管狀骨骨干部骨折的軸向穩(wěn)定性方面存在優(yōu)勢，在對于管狀骨骨干部骨折的抗彎曲和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面的作用是有限的。當(dāng)管狀骨骨折斷端位于近端或者遠端膨大處，或骨折線呈現(xiàn)長斜形、螺旋形或者是粉碎性骨折時，這種髓內(nèi)釘固定管狀骨骨折的抗彎曲和旋轉(zhuǎn)的“弱勢”尤為明顯。如果這些復(fù)雜類型的管狀骨骨折在接受髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)過程中，再次“遭遇”術(shù)中復(fù)位不良，骨折斷端切開復(fù)位，過度損傷骨折斷端骨膜組織，破壞骨折斷端血供，術(shù)后早期不規(guī)范的功能鍛煉等不良因素的影響，這些類型的管狀骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后的骨不連發(fā)生率將明顯增加[14]。這些復(fù)雜管狀骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后造成的骨不連，術(shù)后早期髓內(nèi)釘?shù)膭恿鶗斐刹涣肌拔印钡脑黾樱瑢铀俟钦塾系淖饔糜邢蓿欢诓涣肌拔印蔽吹靡韵那闆r下單純植骨可能會造成植骨塊的移位。

輔助鋼板的應(yīng)用彌補了髓內(nèi)釘?shù)倪@一“弱勢”。20世紀(jì)90年代，Ueng和Shih[15]率先通過輔助鋼板的應(yīng)用成功治療股骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連。在治療過程中，不需要重新取出髓內(nèi)釘，直接于骨不連處行擴創(chuàng)、植骨、鋼板固定處理。這種輔助鋼板的治療不僅縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，而且可以通過植入自體骨直接增加骨不連斷端處的骨量，同時輔助鎖定鋼板在不破壞原有髓內(nèi)釘固定軸向穩(wěn)定性的同時，彌補髓內(nèi)釘抗彎曲穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的不足，“營造”出骨不連斷端良好的骨愈合“微環(huán)境”，便于術(shù)后早期的康復(fù)功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬。通過尸體的股骨生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，輔助鋼板結(jié)合髓內(nèi)釘固定股骨骨折斷端的抗彎曲強度是單純使用髓內(nèi)釘固定的2.6倍，而抗旋轉(zhuǎn)強度是單獨使用髓內(nèi)釘固定的3.3倍[16]。目前臨床報道[17]股骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連通過輔助鋼板治療取得成功，并且輔助鋼板的應(yīng)用比以往傳統(tǒng)的治療方式手術(shù)時間更短，術(shù)中出血更少，術(shù)后感染率更低，術(shù)后康復(fù)功能鍛煉更早，骨不連骨愈合率更高。

“波浪形鋼板”的概念最早于1989年提出。在治療骨不連的病例中，通過將鋼板中段適度折彎成類似波浪狀，將鋼板波浪形凸起放置于骨不連區(qū)的外側(cè)，使得波浪形凸起遠離骨不連區(qū)的異常骨質(zhì)。這種通過波浪形鋼板治療骨不連的方法也稱為“波浪形”鋼板接骨技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)“波浪形”鋼板具有生物學(xué)和機械學(xué)方面的優(yōu)勢，一方面，波浪形鋼板的凸起使得對于骨折斷端殘余血供的破壞減少，使得骨折愈合的“微環(huán)境”得到一定程度的保護；另一方面，波浪形鋼板的凸起，一定程度上增加鋼板的力臂，減少骨折斷端的應(yīng)力遮擋，增加骨不連斷端的植骨量，降低內(nèi)固定術(shù)后的失敗率及內(nèi)固定取出術(shù)后的再骨折率。

脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連通過輔助鋼板治療鮮有報道。筆者通過改良應(yīng)用“波浪形”鎖定鋼板輔助固定脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連處，通過消除骨折斷端的不穩(wěn)定因素，減少手術(shù)時間和術(shù)中出血量，符合損害控制理論，術(shù)后可早期快速功能康復(fù)。在處理脛骨骨不連的病例中，筆者發(fā)現(xiàn)脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后，雖然髓內(nèi)釘近、遠端均實施了交鎖螺釘固定，但骨不連部位仍然存在“微動”;同時，骨折斷端填充著“阻擋”骨折愈合的纖維組織。諸多因素均是造成交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的原因。自體骨植骨仍然是治療骨不連植骨的“金標(biāo)準(zhǔn)”。自體骨同時具備骨生長、骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的良好特性[18]，并且在骨折斷端充分地填充，間接提高骨折斷端的穩(wěn)定性。

通過“波浪形”鋼板的改良應(yīng)用，不僅消除骨折斷端不利于骨折愈合的不良“微動”，而且有利于術(shù)者直視下暴露、清除骨折斷端的纖維組織，同時利用自體松質(zhì)骨行骨折斷端360°充分地環(huán)形植骨填充骨缺損區(qū)，植骨量的提高可以直接促進骨不連處的骨折愈合。“波浪形”鎖定鋼板結(jié)合自體骨植骨同時可以減少骨折斷端部位的應(yīng)力遮擋，有利于骨折斷端通過自體植骨塊進行力學(xué)傳導(dǎo)，快速血管化，促進骨折愈合；而且輔助鋼板的固定有利于提高自身游離植骨塊的穩(wěn)定性[19]。對于復(fù)雜脛骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后引起的骨不連，自體骨植骨結(jié)合輔助鋼板的應(yīng)用，其作用相輔相成，協(xié)同促進骨不連處的骨折愈合。筆者通過將“波浪形”鋼板放置于脛骨的外側(cè)，減少鋼板對脛骨內(nèi)側(cè)皮膚軟組織的激惹，減輕患者術(shù)后小腿內(nèi)側(cè)放置鋼板后的“不適感”，同時也降低脛骨內(nèi)側(cè)皮膚軟組織術(shù)后的壞死和愈合不良的發(fā)生率。與此同時，在對于脛骨多段骨折的病例治療過程中，骨不連斷端部位輔助鋼板的應(yīng)用不僅促進骨不連部位自身的骨愈合，而且也促進鄰近骨折部位延遲愈合處的骨愈合。這可能是由于輔助鋼板的應(yīng)用間接提高鄰近骨折斷端的穩(wěn)定性，同時骨不連部位的骨愈合過程有助于增加鄰近骨折延遲愈合斷端的血供，改善骨折延遲愈合處骨愈合的“微環(huán)境”。本組研究中病例數(shù)相對較少，缺乏對照組，對于手術(shù)時間、術(shù)中出血以及術(shù)后功能康復(fù)缺少客觀數(shù)據(jù)的比較和分析，但輔助鋼板的應(yīng)用對于脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連的治療不失為一個有效的方法。