PFNA與DHS治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的短期優良率及并發癥情況比較

吳玉寶，范衛民

股骨粗隆間骨折是一種臨床較為常見的髖部骨折，多發于高齡人群，骨折部位在股骨小粗隆到股骨頸基底間，主要臨床表現為疼痛、腫脹、壓痛及局部功能障礙等，嚴重影響患者的日常生活[1]。目前常用內固定手術對此類患者進行治療，主要包括股骨近端防旋髓內釘(PFNA)與動力髖螺釘(DHS)，但是對于采取何種內固定方法治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折尚存在爭議[2-3]。因此，本研究特對比PFNA與DHS治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的手術創傷指標、短期優良率及并發癥情況。

臨床資料

1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2015年12月馬鞍山市中心醫院收治的83例高齡不穩定股骨粗隆間骨折患者的資料，分別采取PFNA治療(PFNA組,n=45)與DHS治療(DHS組,n=38)。PFNA組男性24例，女性21例;年齡62～84歲，平均69.35歲；骨折部位：左側27例，右側18例；Evans-Jensen分型：ⅢA型21例，ⅢB型18例，Ⅳ型6例。DHS組男性20例，女性18例；年齡63～83歲，平均68.77歲；骨折部位：左側21例，右側17例；Evans-Jensen分型：ⅢA型18例，ⅢB型15例，Ⅳ型5例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：所有患者均在CT、X線及MRI檢查后確診為不穩定股骨粗隆間骨折。排除標準：年齡<62歲；臨床資料缺失；雙側骨折；病理性骨折；開放性骨折；嚴重精神疾病；嚴重顱腦損傷；治療依從性較差。

2 治療方法 所有患者在入院確診后完善相關檢查，對手術的耐受情況進行評價，并在術前預防性應用抗生素。PFNA組：全麻或硬膜外麻醉之后，在透視下對骨折部位進行閉合復位，若閉合復位難以操作，需實施切開復位。復位成功后在大粗隆頂部3～5cm位置順著股骨縱軸進行縱向切口，在大粗隆偏內側或頂端位置插入導針到股骨髓腔內，在近端擴髓，并于透視下把主釘順著導針插進股骨近端的髓腔內，并調整好主釘的深度與角度。之后在大腿外側作一小切口，將導針鉆進股骨頸，順著導針將處于解鎖的螺旋刀片打入并鎖定，安裝滿意后擰緊尾帽，最后沖洗干凈并縫合切口。DHS組：全麻或硬膜外麻醉之后，于股骨大粗隆頂部遠側2cm位置順著股骨外側進行縱向切口，將骨折完全顯露出來；之后將粗隆下外側的骨皮質與大粗隆鈍性分離，并牽引復位。在外側骨皮質的中點略偏后位置將定位導針打入，并鉆孔、擴孔且攻絲，之后將頭頸滑動螺釘完全擰入再套上DHS鋼板，在滑動螺釘上方旋入1枚松質骨螺釘，若骨質疏松，則需加用墊圈。最后在透視下髖關節活動較為滿意之后縫合切口。術后兩組患者均常規留置引流管1～2d，同時常規使用抗生素3～6d。

3 觀察指標 比較兩組手術相關指標(手術時間、術中出血量)、短期優良率及并發癥發生情況。(1)手術相關指標：術中詳細記錄兩組手術時間與術中出血量；(2)短期優良率：患者出院后每月隨訪1次，骨折愈合后每3個月隨訪1次，隨訪時間5～12個月，平均10.35個月；以最后1次隨訪作為療效評定終點，依據Harris評分進行療效評價，總分100分，優：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分，計算兩組短期優良率；(3)并發癥：髖內翻、拉力螺釘切割股骨頭頸。

5 結果

5.1 兩組手術相關指標比較 PFNA組手術時間、術中出血量均顯著低于DHS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

5.2 兩組短期優良率比較 PFNA組優良率為93.33%，顯著高于DHS組73.68%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

5.3 兩組并發癥發生情況比較 PFNA組并發癥發生率為6.67%，顯著低于DHS組23.68%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。典型病例見圖1、2。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組短期優良率比較(n)

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

a b c

圖1 患者男性，77歲，摔傷。a.術前X線片示左側股骨粗隆間骨折;b. PFNA治療后1周X線正位片；c. PFNA治療后1周X線側位片

a b c

圖2 患者女性，68歲，騎車摔傷。a.術前X線片示右側股骨粗隆間骨折；b.DHS治療后1周X線正位片；c.DHS治療后1周X線側位片

討 論

不穩定型股骨粗隆間骨折在臨床上復位較困難，即便復位成功，其骨折端也不容易穩定，易發生肢體短縮、髖內翻畸形等，若長期臥床還會增加感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓等臨床并發癥的發生概率，甚至危及患者生命[4]。內固定術具有操作簡便、手術創傷小以及有利于早期功能鍛煉等臨床優點，所以很容易被廣大患者與家屬以及臨床醫師所接受。

DHS有著滑動和加壓雙重作用，對骨折部位的復位效果較可靠，同時內固定效果堅固，曾是治療股骨粗隆間骨折的金標準[5]。此外，DHS術野較開闊，同時復位時間與透視時間也相對較短，但DHS內固定術為一種偏心固定術式，且錨合力較差，所以在一些不穩定骨折患者，特別是高齡合并骨質疏松患者的療效相對較差[6]。PFNA內固定術為髓內固定代表術式，其力臂較短，更加靠近負重力線，彎距小且能夠有效避免應力集中，對防止骨折旋轉與短縮具有積極意義[7]。PFNA屬于一種半閉合操作術，手術切口較小，對軟組織的剝離與對骨質血運的破壞均較少，所以需分離與止血時間相對更短[8]。本研究結果顯示，PFNA組手術時間、術中出血量均顯著低于DHS組，且PFNA組短期優良率和并發癥發生率均優于DHS組，證實PFNA在此類患者中具有獨特的優勢。此外，PFNA組和DHS組分別有1例和5例短期療效差，結合患者主訴和復查結果，分析前者是由于術后不恰當鍛煉造成，后者中有2例是由于術后不恰當鍛煉造成，2例是由于術后拉力螺釘切割股骨頭頸導致劇烈疼痛不得不實施補救手術造成，有1例是并發嚴重髖內翻影響術后髖關節功能恢復造成，因此術后應當注意康復鍛煉的科學性和合理性，并嚴格防控并發癥，以改善近期療效。

綜上所述，與DHS相比，PFNA手術操作更簡單、創傷更小、并發癥更少、短期優良率更高，為治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的理想方法。