136例老年股骨粗隆間骨折患者血清TNF-α，IL-6及IL-10的表達及臨床意義

尚林強

隨著年齡的增加，在骨質疏松降低骨強度、髖周肌群退變、局部應力等綜合因素作用下，老年人受傷后易出現股骨粗隆間骨折(IFF)。IFF為老年人的常見損傷，非手術治療的恢復進程較長，老年患者通常需要長期臥床，這樣會增加并發癥發生率，因此臨床近年來多主張予以及時的外科治療。此外，老年患者大部分伴有慢性基礎病，這在一定程度上影響骨折愈合，預后欠佳。有研究報道顯示[1]，IFF的老年患者在術后1年的病死率已高達45%。在受到骨折和手術的刺激后會造成氧化應激與過度的炎癥反應，極有可能導致臟器功能衰竭。本研究動態測定老年IFF患者血清TNF-α、IL-6、IL-10的水平，旨在探究上述炎性因子表達在IFF預后判定中的臨床意義。

臨床資料

1 一般資料

研究對象為筆者醫院2013年1月—2015年12月收治的136例股骨粗隆間骨折的老年患者，作為觀察組。入組標準：參考《臨床診療指南-骨科學分冊》[2]中IFF的相關診斷標準，并結合臨床癥狀及影像學檢查結果確診；年齡60～80歲；骨折由低能量損傷引起；患者于24h入院并于48h內行手術治療；同意參與研究，治療護理依從性高，能夠堅持較好配合術后隨訪工作者。排除標準:存在病理性骨折者；存在嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、感染性疾病者。研究獲本院倫理委員會批準(批號SXHJYH201312A)，入組患者及家屬簽署知情同意書。選取同期同年齡段來筆者醫院體檢的80例老年人，經其知情并同意后，將其納入對照組；該組對象無嚴重臟器系統疾病，在近半年無手術史、創傷史。比較兩組的一般資料，除認知狀態外，其他指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 方法

觀察組患者在入院時(t1)、麻醉時(t2)、術后1h(t3)、術后1d(t4)、術后3d(t5)、術后5d(t6)分別采集5mL肘正中靜脈血，以3 000r/min的速度離心10min，將所得血清在-80℃的環境下保存備用；在體檢時采集對照組肘正中靜脈血5mL。采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)對TNF-α、IL-6、IL-10的水平進行檢測，統一采用由深圳晶美生物有限公司提供的試劑，依據操作說明書嚴格按照步驟進行測定。術后通過對患者切口愈合、康復、感染、并發癥等情況的評估決定出院與否；對觀察組患者出院后展開為期1年隨訪，主要采用電話及上門的方式完成隨訪，記錄患者的死亡及并發癥情況，并發癥主要有髖內翻、感染、全身系統疾病等，在6、12個月時對隨訪記錄進行整理分析。

表1 兩組一般資料比較

3 統計學分析

4 結果

4.1 炎性因子水平比較 在不同時間點觀察組的TNF-α、IL-6、IL-10水平均明顯高于對照組(P<0.05)；與t1時的TNF-α相比，t3時水平升高明顯(P<0.05)，之后逐漸降低，t6時的水平已低于t1，差異有統計學意義(P<0.05)；IL-6在t4、t5水平最高，t6時表達仍高于t1(P<0.05)；IL-10在t4、t5時呈最高值，t3時水平高于t1(P<0.05)，t6時已降低至t1水平。見表2。

4.2 炎性因子與死亡 隨訪記錄術后1年內觀察組患者的疾病結局，其中存活/死亡病例數為91/45，通過數據分析可知，死亡組的TNF-α在t5、IL-10在t4和t5、IL-6在后3個時間點的水平均高于對照組(P<0.05)；根據Logistic分析，TNF-α在術后1d(OR=1.119，P=0.033)、3d(OR=1.238，P=0.024)和IL-6在術后1d(OR=1.115，P=0.036)可作為術后6個月的死亡危險因素，IL-6、IL-10在術后1d(OR=1.136、1.212，P=0.029、0.026)的水平可作為12個月的死亡危險因素；根據AUC結果分析，老年IFF患者術后6個月內的死亡危險因素為術后1d(t4)的IL-6，術后1d內的死亡危險因素為術后1d的IL-6、IL-10的水平。見表3。

4.3 炎性因子與并發癥 隨訪1年，存活的91例老年患者中有29例出現并發癥，29例中有肺部和泌尿系感染12例、腦血管意外4例、心臟疾病3例、髖內翻8例、肺阻塞1例、腸壞死1例。據Logistic結果分析，老年IFF患者術后并發癥的危險因素為術后1d的IL-6水平(OR=1.272,P=0.019)；AUC結果顯示，在對并發癥的預測中，術后1d的IL-6的截斷值達79.49pg/mL，敏感度和特異度分別為94.16%、63.42%，因此可借助術后1d的IL-6水平預測老年IFF的并發癥發生情況。

表2 炎性因子水平比較

表3 老年IFF術后6、12個月死亡AUC預測

討 論

有研究[3]數據表明，IFF的老年患者治療1年內的病死率高，而多臟器功能衰竭密切為主要原因之一。近年來，臨床通過外固定、切開后復位等多種治療IFF，但是病死率、術后并發癥的發生率并未得到顯著降低，這可能與老年患者在臟器功能衰竭影響下使其病情恢復的難度增加有關。臨床目前多通過影像學檢查、ECG、血氣分析指標等評價患者的臟器功能狀態，但是某些指標只有在損傷到一定嚴重程度后才會發生變化，而此時大多患者的疾病已進入不可逆損傷階段，全身衰竭情況已無法恢復，由此可見，選擇高敏感、高特異性的指標評價患者的預后具有重要意義。

李金嶺等[4-5]研究證實，中青年人群在創傷后易出現過度炎癥反應而造成多臟器功能衰竭，而老年人免疫力較低，減弱了創傷后的應激反應，炎性反應也相應減輕[6]。IFF通常由低能量損傷誘發，一般不存在能引起炎癥因子釋放的軟組織損傷，因此臨床醫師、學者就老年IFF能否引起炎癥反應還未形成統一定論[6]。TNF-α由輔助行T細胞Th1分泌，能夠對骨基質膠原的合成產生一定的抑制作用，并達到促進骨吸收的效果，且該物質作為炎性應激反應的起始炎性因子，在其發生應激反應后，能夠使其與IL-6、IL-10水平的分泌水平均顯著升高，而后兩者由Th2細胞分泌，王悅穎等[7]有研究表明，該類患者血清內IL-6水平與骨鈣素水平呈負相關，且其能夠促進破骨細胞的產生，達到促進骨吸收的作用。而IL-10能夠對骨細胞的產生起到抑制效果，進而起到抗骨質疏松的效果。

本研究結果顯示，IFF手術會導致血清TNF-α、IL-6、IL-10水平的升高，表明老年IFF患者行手術治療可能引起過度炎癥反應，使其出現免疫衰竭，患者因此對外界刺激表現為無應激或應激無力，增加全身感染的危險性，魏征等[8]研究提出，肺部感染是多臟器衰竭的重要危險因素。另有報道顯示，血清TNF-α、IL-6、IL-10能用于患者預后效果的評價。作為機體啟動炎癥反應的一種起始因子，TNF-α的后級聯放大作用明顯，使得IL-6、IL-10的水平逐漸升高。IL-6的半衰期長，且在體內穩定性高，臨床檢測較簡易，其水平能對多臟器衰竭發揮良好預警作用。機體受創后在釋放促炎因子的同時也會釋放抗炎因子(IL-10)，IL-10大量釋放以拮抗過度為主的炎性反應，而過度的抗感染又易導致感染，因此IL-10的水平也能作為評價預后的參考指標。研究結果顯示，與t1時的TNF-α比，觀察組t3時水平升高明顯，之后逐漸降低，t6時的水平低于t1(P<0.05)；IL-6在t4、t5水平最高，t6時表達仍高于t1(P<0.05)；IL-10在t4、t5時升至最高，t3時水平高于t1，t6時已降低至t1水平(P<0.05)。術后隨訪1年，死亡組在t5測得的TNF-α水平，t4、t5測得的IL-10水平及t4、t5、t6的IL-6水平高于存活組(P<0.05)；存活的91例中有29例出現了并發癥，統計分析結果顯示t4時的IL-6水平為并發癥的危險因素。另外，由于術后患者TNF-α、IL-6及IL-10水平均顯著升高，間接表明該手術對老年患者機體的影響較大，且過度的炎性反應能夠導致免疫能力耗竭，使患者對外界病原體的抵抗能力減弱，并進而導致肺部及泌尿系統感染等并發癥的發生，有學者研究發現，該類患者在手術后，1年病死率可達到30%以上，也表明了TNF-α、IL-6及IL-10水平對老年IFF患者預后情況的判斷具有重要意義。

綜上，老年IFF患者的炎性遞質TNF-α、IL-6、IL-10水平升高，死亡病例TNF-α、IL-6、IL-10在術后一定時期呈高表達，表達峰值較長，炎性遞質的水平能反映IFF老年患者的病情進展變化，可作為臨床醫師判定患者預后效果的參考指標。