唑來膦酸聯合經皮球囊椎體成形術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折的效果分析及對患者血清骨代謝指標的影響

陳佳濱，蔡弢藝,姚小濤

骨質疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)多發生在中老年人中，且隨著社會老齡化的加重，OVCF發生率正在逐漸升高[1]。既往OVCF多采用非手術治療，臥床休息極為重要，可避免傷椎因肢體重力壓迫二次受傷，但疼痛緩解慢，嚴重影響患者日常生活質量，且易造成脊柱畸形。經皮球囊椎體成形術(PKP)作為一種緩解疼痛性OVCF的治療方案，在臨床上廣泛應用，但其術后二次骨折或相鄰椎體骨折發生率在2.4%～12.5%[2]，另有相關研究顯示，PKP的臨床療效并不突出。唑來膦酸作為第三代雙膦酸鹽類物質，作用主要在于抑制骨吸收，降低骨代謝，從而減少再發骨折的發生。本研究對OVCF行PKP術后患者分組加用唑來膦酸，從多角度觀察其療效，為臨床治療策略的選擇提供依據。

臨床資料

1 一般資料

2016年8月—2017年8月筆者醫院脊柱外科住院治療OVCF患者102例，均行查體及X線、CT、MRI、實驗室檢查，按照OVCF診斷標準確診。經筆者醫院醫學實驗倫理委員會批準。排除標準：(1)患有心、腦、肺等嚴重器質性病變；(2)患有代謝性骨病、骨惡性腫瘤、骨質感染等；(3)不能全程參加本研究者；(4)參加有類似臨床研究者。根據患者治療方案不同分為PKP治療48例(PKP組)，唑來膦酸聯合PKP治療54例(聯合組)。PKP組男性26例，女性22例；年齡61～85歲，平均73.2歲；體重指數(26.17±2.32)kg/m2。聯合組男性28例，女性26例；年齡62～83歲，平均74.1歲;體重指數(26.21±1.79)kg/m2。兩組患者年齡、性別、體重指數、骨折部位、致傷原因等指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 PKP手術方法

采用俯臥位，監測患者生命體征，術野消毒鋪巾，大致確定責任椎體后，放置十字交叉克氏針于腰背部皮膚，在C型臂X線機透視下，精確手術部位，局部浸潤麻醉后行單側椎弓根穿刺。C型臂X線機透視下于椎體內開通一條骨通道，植入工作套管將球囊置入骨通道內，側位透視顯示其位置為病椎椎體前1/3靠近中線處，透視下使球囊加壓直到將椎板抬高，部分恢復椎體高度，透視下低壓緩慢注入骨水泥，同時嚴密觀察骨水泥彌散情況防止滲漏。胸椎用量3～4mL，腰椎用量4～5mL。術中及時查看患者下肢感覺、運動情況，術后平臥8～12h，記錄患者疼痛變化情況。

3 藥物治療方案

兩組患者術前及術后均予碳酸鈣(黃石飛云制藥有限公司，國藥準字H42022517)，口服，750mg/d，骨化三醇(青島正大海爾制藥有限公司，國藥準字H20030490)，口服，0.4μg/d。聯合組于PKP術后第1天予靜脈輸注唑來膦酸(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20123153)，5mg/d，PKP組于術后第1天靜脈輸注等量的生理鹽水，連用7d。

4 研究指標測定方法

(1)測定兩組患者術前，術后1、3、6、12個月VAS評分，評分標準：0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，可忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍；(2)利用雙能X線骨密度檢測儀測定椎體骨密度(BMD)；(3)通過影像學資料測定骨折椎體高度與Cobb角；(4)通過門診、住院記錄、電話隨訪等統計入組患者再次骨折發生率和不良反應發生率；(5)分別于術前，術后1、3、6、12個月抽取患者靜脈血，離心取上清保存在-80℃冰箱備用，利用ELISA試劑盒集中檢測骨代謝指標抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)-5b、I型膠原C端肽(CTX)水平。

5 統計學分析

結 果

1 一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體重指數、術后發生滲漏情況、損傷節段、致傷原因等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者術前，術后1、3、6、12個月VAS評分比較

兩組患者術前VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3、6、12個月聯合組VAS評分均低于PKP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者術前，術后1、3、6、12個月BMD測定結果比較

兩組患者術前BMD水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3、6、12個月時聯合組BMD水平均高于PKP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者術前，術后1、3、6、12個月傷椎椎體高度比比較

術前兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后各時間點比較，聯合組較PKP組椎體增高明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術前，術后1、3、6、12個月Cobb角變化結果統計，術前兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后各時間點比較，聯合組較PKP組明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4、5。

5 兩組患者術后再次骨折發生率和不良反應發生率比較

再次骨折發生率比較，聯合組較PKP組再次骨折發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；而對于不良反應發生率方面，聯合組較PKP組明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

6 兩組患者術前，1、3、6、12個月血清TRACP-5b與CTX水平變化比較

術前和術后1個月，聯合組與PKP組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、6、12個月兩組數據比較，聯合組較PKP組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7、8。

表1 兩組患者一般資料比較

組別致傷原因摔傷高處墜落傷道路交通傷其他PKP組(n=48)37452聯合組(n=54)42624P值0.508

表2 兩組患者術前，術后1、3、6、12個月VAS評分比較

表3 兩組患者術前，術后1、3、6、12個月BMD測定結果比較

表4 兩組患者術前，術1、3、6、12個月傷椎椎體高度比比較

表5 兩組患者術前，術后1、3、6、12個月Cobb角變化比較

表6 兩組患者術后再次骨折和不良反應發生率比較[n(%)]

表7 兩組患者術前，術后1、3、6、12個月血清TRACP-5b水平比較(ng/mL)

表8 兩組患者術前，術后1、3、6、12個月CTX水平比較(ng/mL)

討 論

1 PKP臨床特點和療效分析

OVCF在中老年人中多發，隨著年齡因素的影響以及我國社會老齡化的不斷推進，OVCF的發病率正在逐漸上升。骨質疏松是一種慢性骨代謝異常疾病，波及全身骨骼系統，主要表現為骨量下降、骨鈣含量減少、骨質結構發生破壞，從而造成骨骼脆性明顯升高，極易發生骨折，尤其在脊柱骨折方面表現明顯[3]。胸腰段作為全段脊柱應力集中節段，在受到外力作用時，對于骨質疏松患者的脊柱，任何彎腰、側方屈曲、輕微撞擊等均可造成OVCF，因此胸腰段脊柱是OVCF發生率最高的部位[4]。該病女性多發，尤其是絕經后女性，其發生OVCF風險增加，具體機制尚不明朗[5]。但據相關統計結果顯示，骨量丟失超過1/5，發生骨折的風險就會明顯增加[6]。PKP作為微創手術，在治療OVCF方面發揮了重要作用，較之非手術治療方案，創傷小、恢復快、可精準短時間內緩解患者疼痛癥狀，療效確切穩定[7-11]。在PKP治療過程中，將骨水泥注入骨折椎體，使傷椎骨質得到強化，迅速緩解骨折引起的疼痛，但強化后的損傷椎體會在上下相鄰椎體間形成強度差異點，在相關PKP術后再發骨折的研究中顯示，鄰近椎體更易骨折[12-14]。PKP雖可迅速緩解骨折引起的疼痛，但骨質疏松引起的疼痛卻無法明顯緩解，因此，骨質疏松藥物術后配合相關治療在OVCF的處理中更為重要。

2 唑來膦酸在OVCF治療方面的應用

在骨質疏松的藥物治療方面，雙膦酸鹽已作為一線用藥在臨床上得到應用，目前已發展到第三代雙膦酸鹽制劑，該類藥物可明顯抑制骨質疏松患者骨吸收過程，而唑來膦酸就是其中一種。唑來膦酸進入機體后會在骨轉化活躍部位聚集，通過結合骨骼表面的羥基磷灰石，阻斷了甲羥戊酸代謝途徑的關鍵酶，作用于破骨細胞，從而促進其凋亡，增加成骨細胞作用，使骨形成趨向正向[15]。相關研究顯示，唑來膦酸可促進骨髓間質干細胞增生并分化為成骨細胞，提高骨骼系統中骨小梁數量，促進編織骨的分化，維持編織骨體積，提高骨痂機械強度，從而起到增強骨密度的作用，在預防再次骨折方面至關重要[16]，Kachnic等[17]的研究證明了這一點。

3 PKP聯合唑來膦酸治療OVCF療效分析

本研究在前人研究的基礎上，通過對兩者聯合治療后的多項療效評價指標進行統計分析，并對血清骨代謝指標進行測定，進一步探索兩者的作用效果。從結果數據分析，入組患者在性別、年齡、體重指數等一般資料方面，差異無統計學意義。在傷椎情況分析方面，兩組患者在T12與L1受傷統計中最多，這與既往研究結果一致，OVCF多發于脊柱胸腰段。在VAS評分、BMD測定、傷椎椎體高度比、Cobb角變化方面對比，均表現為聯合組較之PKP組臨床療效顯著提高，差異有統計學意義，從而說明PKP術后加用唑來膦酸意義顯著。在對再次骨折和不良反應的評價中，筆者發現加用唑來膦酸后再次骨折發生率明顯降低，差異有統計學意義；而聯合組不良反應發生率較PKP組明顯增加，但不良反應均表現為輕度發熱、關節酸痛等輕微不適，在給予對癥治療后，上述反應明顯減輕，對傷椎的后續恢復無嚴重妨礙[18]。

在對兩組血清學骨代謝指標的評價方面，TRACP-5b與CTX在術后3、6、12個月，聯合組較之PKP組明顯降低，說明OVCF患者在術后應用唑來膦酸治療后，骨代謝降低，減少了骨量流失，更大限度地促使骨質趨于正向增加，差異有統計學意義。

本研究不足之處：(1)本研究是單中心臨床對比研究,納入的研究指標仍較少，雖可從指標中較詳盡觀察臨床療效，但對不良反應指標的研究不夠；(2)所有入組患者均來源于本院就診患者，只能顯示本地區OVCF臨床療效評價結果，覆蓋面仍需進一步擴展；(3)未來研究需要進一步采用多中心研究對比，分析影響臨床療效的多因素作用。綜上所述，唑來膦酸可明顯提高OVCF患者行PKP術后臨床療效，長期隨訪效果顯著，值得在臨床一線治療中推廣。