鎖定加壓鋼板、重建鋼板及微創經皮鎖定鋼板內固定治療鎖骨骨折的療效比較

劉 濤，胡三保

鎖骨骨折是臨床常見的骨折類型，鎖骨中段是最常見的骨折部位，多由道路交通傷、摔傷、運動傷等引起，骨折發生后患者主要表現為骨折處明顯腫脹、畸形、皮下淤血，活動肩關節時有明顯的疼痛感[1-2]。目前臨床上治療鎖骨骨折主要采用非手術治療和手術治療，其中非手術治療具有經濟、簡單易行等特點，過往多采用此類治療方式，但有研究報道顯示非手術治療鎖骨骨折可能會出現骨不愈合、肩部肌肉部分功能受損等嚴重并發癥[3-4]。隨著近年來手術方法愈加成熟，手術逐漸成為鎖骨骨折主流的治療方式。鎖定加壓鋼板內固定和重建鋼板內固定是臨床上治療鎖骨骨折的常用方式，均有較好的臨床療效[5-6]，微創經皮鎖定鋼板內固定是近年來興起的一項微創手術，具有手術創傷小、患者術后恢復快等特點[7]。本研究旨在探討鎖定加壓鋼板、重建鋼板及微創經皮鎖定鋼板內固定治療鎖骨骨折的療效，以進一步分析三種術式的臨床應用價值，為臨床治療鎖骨骨折提供參考。

臨床資料

1 一般資料

選擇2016年12月—2018年1月首都醫科大學附屬北京安貞醫院治療的鎖骨骨折患者127例。男性78例，女性49例；道路交通傷51例，摔傷36例，運動傷40例。納入標準：(1)通過患者的臨床癥狀和影像學檢查確診為鎖骨骨折；(2)均為鎖骨中段骨折；(3)均為新鮮骨折；(4)患者自愿接受手術治療；(5)均符合相關手術的適應證；(6)患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準：(1)病理性骨折者；(2)合并有其他部位骨折者；(3)合并有骨腫瘤、凝血功能障礙者；(4)隨訪時間少于6個月者。根據手術方式的不同將患者分為鎖定加壓鋼板組(n=43)、重建鋼板組(n=38)和微創經皮鎖定鋼板組(n=46)。鎖定加壓鋼板組男性27例，女性16例;年齡18～62歲，平均43.65歲；致傷原因：道路交通傷19例，摔傷11例，運動傷13例；Robinson分型：2B1型20例，2B2型23例。重建鋼板組男性23例，女性15例；年齡19～60歲，平均42.48歲；致傷原因：道路交通傷15例，摔傷12例，運動傷11例；Robinson分型：2B1型16例，2B2型22例。微創經皮鎖定鋼板組男性28例，女性18例；年齡18～64歲，平均43.11歲；致傷原因：道路交通傷17例，摔傷13例，運動傷16例；Robinson分型：2B1型19例，2B2型27例。三組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批，倫理審批號為2015年倫審(第A013號)。

2 手術方法

鎖定加壓鋼板組采用鎖定加壓鋼板內固定治療，患者取仰臥位，頸叢神經麻醉，常規消毒，在患者骨折鎖骨上緣作一2～3cm的切口，清理血腫，顯露骨折部位，對骨折部位進行復位后采用克氏針固定，選擇合適的鎖定加壓鋼板，通過皮下隧道放置于骨折部位前上方，選取合適的螺釘，在對應的位置作好切口后置入，確定固定效果較好后清理傷口，逐層縫合。重建鋼板組采用重建鋼板內固定治療，患者取仰臥位，頸叢神經麻醉，常規消毒，沿患者骨折鎖骨上緣作一6～8cm的弧形切口，清理血腫，對骨折部位進行復位，根據患者鎖骨的形態選擇合適的重建鋼板內固定，確定固定效果較好后清理傷口，逐層縫合。微創經皮鎖定鋼板組采用微創經皮鎖定鋼板內固定治療，患者取仰臥位，頸叢神經麻醉，常規消毒，在沿鎖骨走行的骨折兩端分別作2cm切口，采用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜之間作一隧道，沿隧道插入鋼板，將鋼板放置在鎖骨上方或前方，固定螺釘1枚，調整鋼板位置保證骨折兩端各有2～3枚螺釘，于內側再上1枚螺釘，骨折對位不滿意者可使用剝離器進行撬拔復位，確定固定效果較好后清理傷口，逐層縫合。

3 觀察指標

3.1 手術指標 比較三組患者的手術時間、術中出血量、住院時間和骨折愈合時間。

3.2 肩關節功能評估 術后6個月采用肩關節功能Neer評分評估患者的肩關節功能，Neer評分主要包括疼痛、功能、運動范圍、解剖四個方面，總分為100分，得分越高說明肩關節功能越好，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差，優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

3.3 血清炎癥因子檢測 術前、術后1d抽取所有患者的空腹靜脈血3mL，以3 000r/min的轉速分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清中白介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。試劑盒均購于上海恒遠生物科技有限公司，嚴格參照試劑盒中的操作指南進行相關操作。

3.4 生活質量評估 術后6個月根據SF-36生活質量評估量表評價三組患者的生活質量。SF-36主要包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康這8個領域，每個領域均可根據原始得分換算為百分制得分，公式為：百分制得分=(原始得分-該領域可能最低得分)/(該領域可能最高得分-該領域可能最低得分)×100，各個領域的得分越高代表了該領域的狀況越好。

3.5 并發癥 記錄三組患者在術后出現的各類并發癥。

4 統計學分析

結 果

1 三組患者手術指標比較

三組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，微創經皮鎖定鋼板組的術中出血量、住院時間、骨折愈合時間少于鎖定加壓鋼板組和重建鋼板組，鎖定加壓鋼板組的術中出血量、住院時間和骨折愈合時間均少于重建鋼板組(P<0.05)。見表1。

2 三組患者肩關節功能比較

術后6個月三組患者的肩關節功能優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 三組患者血清炎癥因子比較

術前三組患者血清IL-1、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1d 三組患者血清IL-1、TNF-α水平均明顯上升(P<0.05)，術后1d 微創經皮鎖定鋼板組的血清IL-1、TNF-α水平低于鎖定加壓鋼板組和重建鋼板組，鎖定加壓鋼板組的血清IL-1、TNF-α水平低于重建鋼板組(P<0.05)。見表3。

4 三組患者生活質量比較

三組患者術后6個月的生活質量各項評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

5 三組患者并發癥比較

鎖定加壓鋼板組患者術后出現1例切口感染，1例肩關節活動受限，1例皮膚感覺障礙，并發癥發生率為6.98%(3/43)；重建鋼板組患者術后出現2例切口感染，2例肩關節活動受限，1例皮膚感覺障礙，并發癥發生率為13.16%(5/38)；微創經皮鎖定鋼板組患者出現1例肩關節活動受限，1例皮膚感覺障礙，并發癥發生率為4.35%(2/46)。三組患者的并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。術后三組患者獲得的隨訪時間分別為：(8.37±2.03)個月、(8.78±2.45)個月、(8.42±2.16)個月，三組患者隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)，隨訪期間三組患者均未出現鋼板斷裂、螺釘松動等現象。

表1 三組患者手術指標比較

與鎖定加壓鋼板組比較:#P<0.05；與重建鋼板組比較:*P<0.05

表2 三組患者術后6個月肩關節功能比較[n(%)]

表3 三組患者血清炎癥因子比較

與術前比較：△P<0.05；與鎖定加壓鋼板組比較：#P<0.05；與重建鋼板組比較：*P<0.05

表4 三組患者術后6個月生活質量評分比較分)

討 論

鎖骨是胸骨柄與肩峰之間連接上肢與軀干的S型骨性支架，起到將上肢應力傳遞至軀干的重要作用，由于鎖骨位于皮下、表淺，易受到外界暴力的直接損傷，進而導致骨折[8-9]。鎖骨骨折患者以往多采用非手術的方式進行治療，然而隨著近年來鎖骨骨折的致傷原因發生了明顯的變化，由過去的摔傷逐漸轉為道路交通傷和極限運動傷，患者的軟組織損傷更為嚴重，骨折穩定性下降更加明顯，非手術治療難以達到滿意的效果[10-11]。鋼板內固定是治療鎖骨骨折的經典方式，常見的術式有重建鋼板內固定和鎖定加壓鋼板內固定，其中重建鋼板內固定手術切口較大，骨膜剝離的范圍較廣，患者術后恢復慢，與之相比鎖定加壓鋼板內固定切口較小，且對骨折端周圍軟組織破壞較小[12-13]。經皮微創技術是一項較新的技術，近年來廣泛運用于各類骨折手術中，微創經皮鎖定鋼板內固定的出現使得傳統的復位、堅強內固定轉變為橋接式生物力學固定，具有手術切口小、術中出血量少等優點，可有效保護骨折處周圍軟組織血運，確保骨折部分的血液供應，且不損傷鎖骨上皮神經，利于患者恢復[14]。

在本次研究中，微創經皮鎖定鋼板組的術中出血量、住院時間、骨折愈合時間明顯少于鎖定加壓鋼板組和重建鋼板組。這說明微創經皮鎖定鋼板內固定具有術中出血量少、患者恢復快的特點，這主要是因為該術式手術切口較小，而且對骨折端的骨膜及周圍軟組織造成的損傷很小，因此其術中出血量較少，患者恢復更快。而術后6個月三組患者的肩關節功能優良率差異無統計學意義，提示從治療后的中期效果看，三種手術方式均有較好的臨床療效，可有效改善患者的肩關節功能。在外科手術中，手術切口、術中牽拉和生物材料的置入均會誘發和加劇機體的炎癥反應，出現炎癥應激[15]。IL-1具有廣泛生物學活性，其主要有IL-1α和IL-1β兩種存在形式， IL-1α和IL-1β均參與了機體的炎癥反應[16-17]。TNF-α是常見的炎癥因子，其本身具有炎性調節作用，并且可誘導IL-6、IL-8等炎性因子分泌，進一步加重炎癥反應[18]。本研究結果顯示，術后1d三組患者血清IL-1、TNF-α水平均明顯上升，但術后1d微創經皮鎖定鋼板組的血清IL-1、TNF-α水平低于鎖定加壓鋼板組和重建鋼板組。這說明微創經皮鎖定鋼板內固定對鎖骨骨折患者造成的炎癥應激程度更小，這可能是因為該術式的手術創傷更小，進而利于降低機體的應激程度。鎖骨具有支持肩胛骨、固定上肢的作用，是上肢骨中唯一與軀干連接的骨，對于上肢運動起到關鍵作用，鎖骨發生骨折后患者的上肢活動度受限，嚴重影響患者的生活質量[19-20]。本研究結果顯示，三組患者術后6個月的生活質量各項評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明三種手術方法均可較好地改善患者的生活質量，這可能與三種手術均具有明顯的臨床療效有關。三組患者的并發癥發生率較低，且各組比較差異無統計學意義。三組隨訪過程中均未出現鋼板斷裂、螺釘松動等現象，說明三種手術方法安全性相當。值得注意的是，本研究隨訪時間較短，未能對三種手術的遠期療效進行比較，在后續的研究中應加長隨訪時間，以更全面地比較三種手術的優劣性。

綜上所述，鎖定加壓鋼板、重建鋼板及微創經皮鎖定鋼板內固定治療鎖骨骨折安全有效，改善患者的生活質量，然而微創經皮鎖定鋼板內固定術中出血量少、術后炎癥應激程度小、患者恢復快，與其他兩種手術方式比較具有一定的優勢。在符合手術適應證的前提下，臨床可優先采用微創經皮鎖定鋼板內固定治療鎖骨骨折。