兩種釘棒系統固定方式治療骨盆前環損傷的療效比較

吳曉天，何小健，潘福根，付文芹

骨盆骨折多由高能量損傷引起，非手術治療的致死率和致殘率很高，而手術治療不當也會產生嚴重并發癥。應用椎弓根釘棒系統經皮固定的骨盆前環損傷是一種微創手術，因其創傷小、時間短、并發癥少、康復快等優點，已在臨床上廣泛推廣[1]。為探討釘棒系統不同術式的臨床療效，筆者對復旦大學附屬中山醫院青浦分院收治的48例分別采用改良3釘和常規2釘固定的Tile B型骨盆骨折患者進行對照研究。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2016年3月—2017年12月復旦大學附屬中山醫院青浦分院收治的骨盆前環損傷患者48例。納入標準：創傷后出現髖部疼痛活動受限；骨盆擠壓試驗和分離試驗陽性；經X線及三維CT檢查確診骨盆前環不穩定損傷。排除標準：伴有嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、精神疾病；嚴重骨質疏松癥；合并復雜髖臼骨折；開放性骨盆骨折或有感染性創面?；颊咝g前均簽署知情同意書。研究通過本院倫理委員會審批。

按不同固定方式將患者分為改良3釘組和常規2釘組，每組24例。改良3釘組：男性13例，女性11例;年齡22～57歲，平均38.2歲；致傷原因：道路交通傷10例，墜落傷9例，擠壓傷5例；按照Tile分型[2]：B1型6例，B2型13例，B3型5例。常規2釘組：男性10例，女性14例；年齡20～54歲，平均34.4歲；致傷原因：道路交通傷9例，墜落傷12例，擠壓傷3例；按照Tile分型：B1型4例，B2型15例，B3型5例。兩組在性別、年齡、ISS評分、骨折類型、術前時間等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

2 手術方法

改良3釘組：患者取仰臥位，全身麻醉。在兩側髂前下棘處沿腹股溝方向作3cm斜形切口，髂前下棘位置在體型瘦弱者可直接觸及，肥胖患者則可通過髂骨斜位透視確定。在縫匠肌與闊筋膜張肌間鈍性分離顯露髂前下棘，注意辨認保護股外側皮神經。于兩側髂前下棘處各置入萬向椎弓根釘1枚，通過髂骨斜位透視確認釘道處在髂骨內外側皮質之間由髂前下棘指向髂后上棘，位于坐骨大切跡的上方。椎弓根釘長度60～80mm，直徑6.5～7mm，并應高出骨面15～40mm，視患者體型而定，避免壓迫神經血管組織。在恥骨聯合上方2cm處作2～3cm 橫切口，鈍性分離后定位一側恥骨結節，置入萬向椎弓根釘1枚，置入方向為縱向與頭側成角45°～60°，通過骨盆入口位透視確定釘道處于恥骨結節前后側皮質之間。此處椎弓根釘長度35～50mm，直徑6.5～7mm。用長血管鉗從兩側髂前下棘切口向恥骨聯合上方切口作皮下軟組織隧道，將鈦棒預彎塑形后經隧道與3枚椎弓根釘聯結固定。根據骨折類型對兩側髂前下棘處螺釘進行適當加壓或撐開復位，經透視復位滿意后先鎖緊兩側髂前下棘處螺帽，再鎖緊恥骨結節處螺帽(圖1)。

常規2釘組：同樣方法在兩側髂前下棘處各置入萬向椎弓根釘1枚。從一側髂前下棘切口向另一側切口作皮下隧道，再將預彎塑形的鈦棒經隧道與兩側髂前下棘處椎弓根釘聯結固定。同法行骨折復位操作，透視滿意后鎖緊兩側螺帽(圖2)。

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圖1 患者男性，41歲，擠壓致骨盆骨折，行改良3釘固定。a、b.術前X線片及三維CT示左側恥骨上下支骨折移位，右側骶骨骨折無移位，骶髂關節正常；c.術后X線片示骨折復位，內固定位置滿意；d.術后8個月取內固定后X線片示骨性愈合

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圖2 患者男性，46歲，交通事故致骨盆骨折，行常規2釘固定。a.術前X線片；b.術前三維CT；c術后5個月X線片

3 術后康復

術后3d內予臥床制動、消腫鎮痛對癥治療。術后3d起鼓勵患者在床上練習主被動翻身及下肢肌肉功能鍛煉。術后3周起扶拐下地行部分負重訓練，然后負重程度逐漸增加，術后6周起正常負重行走。術后3個月以后根據骨折愈合及患者功能康復情況擇期取出內固定。

4 觀察評價指標

記錄患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后2、3個月和末次隨訪的Majeed功能評分、術后并發癥等相關指標。Majeed評分標準[3]包括疼痛30分，工作20分，站立36分(輔助行走12分，獨立行走12分，行走距離12分)，就坐10分，性生活4分。>85分為優，70～84分為良，55～69分為中，<55分為差。術后并發癥包括傷口感染、內固定松動或斷裂、骨折不愈合或延遲愈合、股外側皮神經激惹、股神經麻痹等。

5 統計學分析

結 果

患者獲得6～13個月隨訪，平均9.2個月，無失訪及死亡病例。改良3釘組的手術時間和術中出血量均多于常規2釘組(P<0.01)。兩組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)?；颊咴诠钦塾虾缶〕鰞裙潭ǎ裙潭ㄊ中g時間為術后4.5～9個月，平均6.2個月。改良3釘組術后2個月及3個月隨訪時的Majeed功能評分優于常規2釘組(P<0.05)，末次隨訪時兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

兩組患者術中均未損傷腹膜、膀胱、尿道、精索、圓韌帶等重要器官組織。術后均無切口感染、深靜脈血栓、骨折延遲愈合、內固定松動或斷裂等并發癥。兩組均各有4例出現單側股外側皮神經損傷癥狀，經物理非手術治療大腿麻木癥狀緩解并在術后6個月內恢復正常。改良3釘組另有1例術后出現單側股神經麻痹，即刻再次手術將螺釘旋出骨質少許后癥狀明顯緩解，早期內固定取出后2個月內恢復正常。

表2 兩組患者術中及術后情況比較

討 論

骨盆前環由恥骨聯合及兩側恥骨支構成，對骨盆環的穩定性占30%[4]。Tile B型骨折主要指水平位旋轉不穩定而垂直位穩定的骨盆前環損傷伴或不伴后環部分損傷。對Tile B型骨折的旋轉復位固定可以重建骨盆前環的穩定性，積極促進骨盆功能恢復。骨盆骨折的微創固定因其創傷小、出血少等優點日益成為手術治療的趨勢。

釘棒系統經皮微創固定骨盆前環骨折由Kuttner等[5]于2009年首次報道，常規是在兩側髂前下棘各置1枚萬向螺釘，2釘之間由鈦棒經皮下連接固定。從髂前下棘到髂后上棘存在連續的骨性通道，且髖臼上方骨質密度高，因此可提供穩定的釘骨結合區域[6]。鈦棒的皮下軌跡正好位于兩側髂前下棘之間的皮膚褶皺處，即Bikini線，這在肥胖患者尤為明顯。Bikini線與兩側腹股溝、恥骨聯合構成Bikini區。Vaidya等[7]認為Bikini區在體位變化時保持皮膚位置恒定，即使在腹部膨隆的肥胖患者也移動很小。因此釘棒對于患者的坐立、下蹲及行走沒有影響。股外側皮神經損傷是術后常見并發癥，股神經和股動脈損傷較少見[8]。Osterhoff等[9]認為螺釘旋入骨質過深及鈦棒預彎不足會壓迫股神經和股動脈，螺釘旋入過淺同樣會刺激淺表的股外側皮神經及縫匠??；螺釘高于骨面2cm應該是最安全的距離。Bi等[10]則發現2釘固定患者術后早期常訴恥骨部持續疼痛，考慮是恥骨部位沒有固定，導致恥骨支骨折端局部微動。筆者術中發現2枚螺釘固定時的萬向尾帽在釘棒鎖定后仍存在微動，從而帶動連接棒的微動，亦可能誘發恥骨部疼痛。

骨盆橋技術也是一種微創固定方法，由Cole等[11]于2012年報道，即用鋼板經皮下連接髂前上棘和恥骨聯合固定骨盆前環。該方法尤其適用于固定半側骨盆前環，對于雙側恥骨支骨折，需要雙鋼板在恥骨聯合處重疊固定，操作復雜。單純鋼板不能對骨盆前環進行加壓或者撐開復位；而骨折愈合后由于皮下瘢痕組織長入鋼板的空螺孔中，造成內固定取出困難并增加血管神經損傷的風險。

改良3釘固定正是結合了常規2釘固定和骨盆橋技術的優點，在一側恥骨結節增加1枚萬向螺釘，與兩側髂前下棘的2枚螺釘構成三角幾何結構，增加了釘與棒的固定點，減少了恥骨支骨折端的微動，穩定性要優于2釘固定[12]。筆者術中發現3枚螺釘萬向尾帽及鈦棒的彈性微動幅度明顯降低，術后亦無明顯恥骨部持續疼痛存在。恥骨結節的選擇視具體骨折情況而定，對于單側恥骨支骨折，當骨折線遠離恥骨聯合時選擇在骨折側恥骨結節置釘；對于雙側恥骨支骨折，則選擇在骨折程度較輕的一側置釘；而對于雙側恥骨支粉碎性骨折以及骨質疏松的老年患者，在恥骨結節處置釘無法形成有效固定，不適用3釘固定[13]。李斯銘等[14]認為對于單側恥骨支骨折，骨折側置釘的3釘固定模式生物力學穩定性最高。連接3枚螺釘的鈦棒位于Bikini線以下的Bikini區內，類似于骨盆橋鋼板的皮下軌跡，更接近骨盆前環的生理弧度，減少了對肥胖患者腹腔的壓迫及俯臥位時的不適。Reichel等[15]認為骨盆橋鋼板與重要血管神經組織之間均有一定的安全距離，因此筆者認為鈦棒的皮下軌跡不會對股神經和股動脈產生壓迫。通過從兩側髂前下棘切口向恥骨聯合上方切口可以預先建立皮下隧道，類似微創鋼板固定的雙隧道匯聚技術，可以減少2釘固定時鈦棒直接從一側髂前下棘切口穿出對股外側皮神經的潛在牽拉傷。在骨折復位固定時，筆者體會是先鎖緊兩側髂前下棘螺釘，使釘骨應力主要集中于骨質厚實的髖臼上方，而骨量相對稀疏的恥骨結節處螺釘最后鎖緊則主要起輔助支撐作用。

本研究中改良3釘組有1例出現單側股神經麻痹，考慮是螺釘旋入過深所致，術后早期發現神經壓迫癥狀，即刻進行手術調整，取出內固定后恢復正常，沒有發生永久性損傷。兩組患者術后股外側皮神經損傷均考慮是釘棒系統植入產生的暫時性神經激惹癥狀，后期完全恢復。Vaidya等[16]認為股外側皮神經損傷癥狀會在內固定取出后完全緩解，也跟術者的操作熟練程度有關。改良3釘組的手術時間較長，術中出血量較多，但住院天數和術后并發癥兩組比較差異無統計學意義，說明增加1枚螺釘固定僅僅擴大了局部皮膚切口創傷，無重要神經血管的永久性損傷，并未導致術后并發癥的明顯增加。而常規2釘組術后2個月及3個月Majeed評分明顯偏低，考慮是骨折臨床愈合前，患者恥骨部疼痛所致，可以認為是3釘固定的穩定性更好，術后疼痛癥狀較輕，能更早恢復到術前狀態。而骨折愈合后，恥骨骨折端微動消失，末次隨訪時Majeed評分兩組比較差異無統計學意義，說明兩種固定方式均能有效重建骨盆前環的穩定性，恢復骨盆功能。

綜上所述，應用釘棒系統常規2釘固定和改良3釘固定骨盆前環在操作上均是安全可行的，手術并發癥少，最終均能有效治療Tile B型骨盆骨折。但改良3釘固定生物力學穩定性更好，可以更早期促進骨盆功能康復，值得臨床推廣。本研究只是單中心的短期臨床對照試驗，尚需大樣本、多中心的臨床對照及中長期隨訪結果來進一步驗證。