老年腰椎融合術后早期下肢深靜脈血栓形成的影響因素探究

殷 翔，劉明永，劉佰易，劉瑤瑤，劉 鵬，趙建華

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈不正常凝結的病癥，多發生于下肢，血栓易脫落成為栓子而形成肺栓塞，可發生在各類手術之后。腰椎融合術是治療腰椎疾病的一項基本技術，通過手術使腰椎各椎體之間發生骨性融合，從而建立和維持腰椎穩定性[1]。腰椎融合術具有植骨融合率高、療效確切、并發癥少、安全可靠等優勢，但腰椎融合術的手術時間相對較長，術后臥床時間亦相對延長，因此DVT形成的可能性增加[2]。而下肢DVT形成嚴重時可產生肢體感覺和運動功能障礙，嚴重影響術后康復甚至引起致命的肺梗死[3]。本研究通過對接受腰椎融合術患者術后早期(術后2周內)并發DVT的影響因素進行分析，探討DVT形成的主要影響因素。

臨床資料

1 一般資料

2015年7月—2018年6月陸軍軍醫大學大坪醫院脊柱外科行腰椎融合術治療患者165例， 其中男性76例，女性89例；年齡55～78歲，平均64.0歲。病程2.9～20年，平均3.5年。其中胸腰段骨折19例，腰椎間盤突出癥56例，腰椎滑脫癥34例，腰椎管狹窄癥51例，腰椎內固定翻修術5例。均于全身麻醉下手術，患者手術操作均由技術熟練的醫師完成。本研究所有患者知情同意，自愿參與本研究。

2 納入指標

DVT的診斷標準：術后出現下肢腫脹、疼痛、小腿后方和(或)大腿內側有壓痛，且經過雙下肢的血管多普勒彩超檢查有下列情況： 靜脈管腔不能壓閉；管腔內為低回聲或無回聲；脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化；血栓段靜脈內完全無血流信號或者僅探及少量血流信號。術中相關指標：腰椎融合節段數；手術時間；是否輸血。術后相關指標：術后臥床時間，一般術后2～4d取掉引流管后即可囑患者在使用輔助支具適當下床活動行康復鍛煉，并行雙下肢多普勒彩超檢查；是否使用低分子肝素抗凝；術后均預防性予以物理抗凝(穿戴抗血栓壓力帶和下肢氣壓泵)治療[4]。

3 方法

術后發生DVT患者21例作為DVT組，其余144例患者作為非DVT組，對兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、高血壓和糖尿病的患病情況、血清甘油三酯(TG)水平、凝血四項、D-二聚體、是否使用抗凝藥、是否輸血、手術情況(手術時間、融合節段數)、臥床時間等一般資料進行回顧性分析，以探究DVT形成的獨立危險因素。出現臨床癥狀的DVT患者請相關科室進行會診并予對癥處理，無臨床癥狀的下肢DVT患者則給予1次/d皮下注射4 000U的低分子肝素鈉(意大利 ALFA)治療。

4 檢驗指標

早晨空腹采集靜脈血2.0mL，將其緩慢沿著試管壁注入有0.2mL枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，馬上顛倒且充分混合均勻，以3 000r/min離心12min，分離血漿[5]，采用凝固法檢測血漿凝血酶原時間(PT)、凝血活酶時間(TT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和免疫比濁法檢測D-二聚體水平。全部檢測步驟和儀器均嚴格按照儀器(沃芬公司ACLTOP 700)及試劑使用標準說明規范操作。 術前血液檢查指標：(1)術前凝血四項包括PT(正常范圍8.8～12.8s)、TT(正常范圍12～18s)、APPT(正常范圍28～42s)、FIB(正常范圍2.0～4.4g/L)，將PT、APPT、TT縮短和FIB升高視為陽性；(2)D-二聚體>0.5mg/L為陽性[6]。

5 統計學分析

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，各項指標分別進行單因素χ2分析得出其中相關性因素，再進行Logistic多因素回歸分析，得出獨立危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 腰椎融合術患者一般資料分析

165例腰椎融合患者中術后有下肢DVT形成21例，發生率為12.7%，其中男性9例，女性12例。經多普勒超聲檢查結果顯示，下肢DVT形成患者血栓均位于小腿遠端，主要癥狀為小腿后方疼痛及腫脹，體征有局部壓痛及Homans征陽性。見表1。

2 腰椎融合術后并發下肢DVT的單因素分析

所有患者分組后各指標經χ2檢驗顯示：年齡、BMI、手術時間、TG水平、是否輸血和臥床時間等指標差異有統計學意義(P<0.05)，DVT組明顯高于非DVT組，即這些指標和腰椎融合術后發生下肢DVT有相關性。見表1、2。

3 腰椎融合術后患者并發DVT的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析對腰椎融合術后患者下肢DVT形成有顯著性影響的因素，引入多因素Logistic回歸模型，并進行多因素分析。結果顯示：年齡≥70 歲、BMI≥24kg/m2、輸血、臥床時間≥5d、TG水平增高是老年腰椎融合術患者術后并發下肢深靜脈血栓的危險因素。其中各因素的 RR值分別為6.013、4.531、3.250、3.068、4.734。見表3。

4 兩組患者凝血情況比較

比較分析術后兩組患者間血小板、PT和D-二聚體所測值，差異無統計學意義(P>0.05，表4)。

表1 腰椎融合術患者一般資料分析(n)

表2 腰椎融合術后并發DVT單因素分析(n)

組別手術時間<2h2^3h≥3hTG(mmol/L)<1.7≥1.7輸血(有/無)使用抗凝藥(有/無)臥床時間<3d4^5d≥5dDVT組(n=21)261341713/87/142613非DVT組(n=144)1865611053946/9842/102326250χ2值7.50127.8608.0220.6696.780P值0.0240.0090.0040.4260.039

表3 腰椎融合術后患者并發DVT多因素Logistic回歸分析

表4 兩組患者凝血情況比較

討 論

靜脈血流緩慢、管壁內膜損傷、血液高凝狀態是公認的血栓形成的三大病理基礎。研究發現，下肢DVT好發于高齡、體弱、嚴重骨折患者，是骨科術后常見并發癥之一，嚴重影響患者預后[7]。脊柱外科手術患者以老年人居多，且其體質較中青年患者有一定差距，合并其他較多病癥，當患者術后長期臥床，易造成下肢血流緩慢，從而血流淤滯，導致下肢血管腔阻塞[8]，進而增加下肢DVT的發生率。腰椎融合術存在麻醉和手術本身帶來的創傷和失血，術中長時間的俯臥位對下腔靜脈、髂靜脈和股靜脈的壓迫促使DVT形成[9]。腰椎融合術后發生下肢DVT的診斷主要是結合臨床癥狀、體征及多普勒彩超等常規必要的檢查手段[10]。如患者出現下肢腫脹或疼痛，或不敢主動做踝關節背伸運動，應警惕DVT發生的可能。美國胸科醫師學會建議的擇期脊柱手術的DVT預防指南為：(1)除早期、持續活動外，對沒有其他危險因素的患者無需常規采取血栓預防措施；(2)對于有其他危險因素的患者可采取下列任意一種預防措施：術后單用低劑量普通肝素，單用低分子量肝素，或單用物理方法如下肢充氣加壓裝置等，對有多個危險因素的患者推薦聯合使用肝素和物理方法[11]。

本研究納入的165例行腰椎融合術后患者發生DVT 21例，發生率為12.7%。經多普勒超聲檢查結果顯示，所有下肢DVT形成患者血栓均位于小腿遠端。主要癥狀為小腿后方疼痛及腫脹，有局部壓痛及Homans征陽性。所有患者分組后各指標經χ2檢驗顯示：年齡、BMI、手術時間、TG水平、是否輸血和臥床時間等指標差異有統計學意義，DVT組的發病率明顯高于非DVT組，即這些指標和腰椎融合術后發生下肢DVT有相關性。利用多因素Logistic回歸模型進行多因素分析顯示：年齡≥70歲、BMI≥24kg/m2、輸血、臥床時間≥5d、TG水平增高是老年腰椎融合術患者術后并發下肢DVT的危險因素。而術后兩組患者間血小板、PT和D-二聚體所測值進行比較分析差異無統計學意義。

綜上所述，高齡、BMI≥24kg/m2、輸血、臥床時間≥5d、TG水平增高等是老年腰椎融合術患者術后并發下肢DVT的高危因素，在臨床工作中應充分重視具有高危因素的患者，及時給予針對性治療，以防血栓脫落進入肺或大腦等重要臟器。首先進行常規抗凝治療，并且術后要嚴密觀察雙下肢情況，及早進行康復鍛煉并機械性預防DVT[12]。在采取術后康復指導、術后穿戴抗血栓壓力帶、下肢氣壓治療泵等物理預防措施的基礎上，圍手術期充分的鎮痛治療也是減少下肢DVT形成的關鍵[13]。同時在物理預防措施得當的前提下，物理預防與抗凝藥物預防下肢DVT的療效相當[14]。必要時行多普勒超聲檢查有無DVT發生，并依據檢查結果給予及時治療，以避免發生嚴重的不良后果。