不同類型皮瓣在足踝部軟組織缺損的修復(fù)應(yīng)用

農(nóng)明善，陳凱寧，羅柳寧，黃 耿，楊 幸，王鶴云

足踝部軟組織結(jié)構(gòu)較薄弱，創(chuàng)傷或感染易導(dǎo)致局部皮膚軟組織缺損，肌腱、骨、關(guān)節(jié)外露,處理不及時(shí)可致肌腱壞死、骨髓炎形成，治療比較困難。2007年5月—2015年12月武警廣西總隊(duì)醫(yī)院應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、腓動(dòng)脈外踝上穿支皮瓣、股前外側(cè)皮瓣4種皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損創(chuàng)面48例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組48例,男性31例,女性17例；年齡5～62歲，平均33.5歲。致傷原因:道路交通傷24例,重物壓傷15例，自行車輪輻絞傷5例，摩托車排氣管燙傷4例。缺損部位: 足踝部21例(內(nèi)踝7例、外踝14例),足跟部6例，足背12例,足底4例，足內(nèi)側(cè)5例。創(chuàng)面缺損面積:3.0cm×5.0cm～13.0cm×28.0cm。合并脛骨遠(yuǎn)端骨折19例,腓骨骨折5例，跖骨骨折伴有伸肌腱缺損6例，跟骨骨折伴有跟腱缺損5例。修復(fù)時(shí)間：19 例急診清創(chuàng)、骨折固定后行一期皮瓣修復(fù)術(shù)；29例一期清創(chuàng)或骨折固定,先行VSD覆蓋創(chuàng)面，待局部軟組織壞死界線清楚、感染得到控制,二期行皮瓣修復(fù)。采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)踝部軟組織缺損14例、足跟軟組織缺損4例；脛后動(dòng)脈穿支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)內(nèi)踝及足內(nèi)側(cè)軟組織缺損12例；腓動(dòng)脈外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損10例；股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足背軟組織缺損2例，足底軟組織缺損4例，足跟軟組織缺損2例。切取皮瓣面積4.0cm×7.0cm～15.0cm×32.0cm。本組合并骨折21例，行內(nèi)固定13例，行外固定支架固定8例。

2 手術(shù)方法

2.1 創(chuàng)面處理 硬膜外麻醉后，患肢大腿扎止血帶不驅(qū)血下手術(shù)。對開放創(chuàng)口進(jìn)行徹底清創(chuàng),清除壞死、污染組織。創(chuàng)面污染較輕者,清創(chuàng)后一期予皮瓣覆蓋；創(chuàng)面污染較重者，清創(chuàng)后予VSD覆蓋,待7～10d創(chuàng)面肉芽新鮮后,予皮瓣修復(fù)。

2.2 皮瓣設(shè)計(jì)及切取 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣：以外踝與跟腱連線中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣軸心線,外踝上4～7cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)(術(shù)前以超聲多普勒探測定腓動(dòng)脈外踝后穿支淺出點(diǎn)并標(biāo)記),根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣切取面積4.0cm×5.0cm～7.0cm×15.0cm。沿設(shè)計(jì)線切開皮瓣蒂部皮膚于深筋膜下顯露穿支血管，逆行切開至近端顯露腓腸神經(jīng)、小隱靜脈,切斷腓腸神經(jīng),結(jié)扎小隱靜脈保留在皮瓣內(nèi),皮瓣蒂部保留寬1.5cm,觀察皮瓣血運(yùn)良好后切開皮瓣蒂部與受區(qū)皮膚,將皮瓣翻轉(zhuǎn)180°經(jīng)明道修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面，皮瓣邊緣及蒂部放置半管引流。供區(qū)給予自體中厚皮片移植并打包固定。本組3例行腓腸神經(jīng)與足部腓淺神經(jīng)吻合修復(fù)足跟負(fù)重區(qū)創(chuàng)面。

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣：以術(shù)前超聲多普勒探測儀測定脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支(鄰近創(chuàng)面低位穿支)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)缺損區(qū)大小和形狀設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣切取面積4.0cm×5.0cm～7.0cm×18.0cm。先從皮瓣后側(cè)緣血管蒂部切開，解剖深筋膜，在脛骨內(nèi)踝上3～5cm處趾長屈肌與比目魚肌間隙尋找較大的穿支為血管蒂，蒂部保留寬2cm皮膚，行明道旋轉(zhuǎn)至受區(qū)進(jìn)行修復(fù)。供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)。

腓動(dòng)脈外踝上穿支皮瓣：術(shù)前用血管多普勒探測儀在外踝上4～5cm處探測腓動(dòng)脈皮支血管穿出點(diǎn)，以此點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，以脛骨嵴與腓骨后緣之間為界限，根據(jù)缺損創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣切取面積5.0cm×8.0cm～6.0cm×20.0cm。先切開前緣，在深筋膜之下至趾長伸肌和腓骨短肌間隙尋找從中穿出的腓動(dòng)脈外踝上穿支血管。血管周圍攜帶至少0.5cm的軟組織，逆行切開皮瓣的近端和后緣，分離至蒂部保留寬2cm皮膚，逆行將皮瓣通過明道轉(zhuǎn)移至足背缺損創(chuàng)面。于小腿外側(cè)供區(qū)取皮打包植皮修復(fù)。

股前外側(cè)皮瓣： 以髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線中點(diǎn)為皮瓣關(guān)鍵點(diǎn)(標(biāo)記為O點(diǎn)),在O點(diǎn)附近用多普勒探測儀探測并標(biāo)記旋股外側(cè)動(dòng)脈降支肌皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)。以標(biāo)記點(diǎn)為中心并根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面形狀、大小設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣切取面積10.0cm×15.0cm～17.0cm×30.0cm。切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，在股外側(cè)肌與股直肌之間找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支,沿降支向下分離,找到降支向外側(cè)發(fā)出的分支， 向上分離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支始部,將股前外側(cè)皮瓣完全游離僅保留蒂部,夾閉蒂部血管，觀察皮瓣血運(yùn)良好后斷蒂。將游離皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面縫合固定,將足背動(dòng)脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支吻合，皮瓣伴行靜脈與足背動(dòng)脈伴行靜脈相吻合,供區(qū)給予自體中厚皮片游離植皮并打包固定。本組3例行皮瓣內(nèi)股外側(cè)皮神經(jīng)與足部腓深神經(jīng)吻合修復(fù)足底負(fù)重區(qū)創(chuàng)面。

2.3 術(shù)后處理 使用敏感抗生素、血管擴(kuò)張藥物和抗凝藥5～7d，患肢抬高嚴(yán)密觀察皮瓣的血供情況。

結(jié) 果

48例獲得隨訪10～35個(gè)月，平均22.5個(gè)月。39例皮瓣完全成活,5例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及3例脛后動(dòng)脈穿支皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)換藥愈合，1例股前外側(cè)皮瓣發(fā)生壞死,二次手術(shù)給予植皮。5例因皮瓣臃腫,二期行皮瓣修整術(shù)。6例吻合神經(jīng)患者皮瓣于術(shù)后4～6個(gè)月感覺功能完全恢復(fù),其余42例患者感覺功能部分恢復(fù)。3例因術(shù)后從事體力勞動(dòng)足跟部發(fā)生潰瘍，其余45例患者皮瓣外觀良好、質(zhì)地柔軟,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。典型病例見圖1～4。

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圖1 患者男性， 52歲，交通事故致右足復(fù)合組織缺損，面積7.0cm×11.0cm。a.術(shù)前外觀；b.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣

(9.0cm×13.0cm)修復(fù)術(shù)后2周外觀；c.術(shù)后2個(gè)月，負(fù)重行走情況

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圖2 患者男性， 24歲，自行車輪輻絞傷后左足跟腱及皮膚軟組織缺損，面積5.0cm×13.0cm。a.術(shù)前外觀；b.脛后動(dòng)

脈穿支皮瓣(7.0cm×15.0cm)修復(fù)術(shù)后即刻；c.皮瓣修復(fù)術(shù)后2個(gè)月外觀

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圖3 患者男性，51歲，重物壓傷致右足足背組織缺損，面積12.0cm×15.0cm。a.術(shù)前外觀；b.腓動(dòng)脈外踝上穿支皮瓣

(14.0cm×16.0cm)修復(fù)術(shù)后2周外觀；c.皮瓣修復(fù)術(shù)后6個(gè)月外觀

a b c d

圖4 患者男性，32歲，車輪輾壓傷左足后前中足部大面積皮膚缺損，面積12.0cm×20.0cm。a.術(shù)前外觀；b.股前外側(cè)皮瓣

設(shè)計(jì)(13.0cm×22.0cm)；c.術(shù)中皮瓣切取；d.皮瓣修復(fù)術(shù)后10個(gè)月外觀

討 論

1 足踝部軟組織缺損的皮瓣選擇

皮瓣修復(fù)是足踝部軟組織缺損的重要治療方法,臨床可供選擇的皮瓣類型很多，如何合理選擇目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體采用何種方法必須從足踝部的功能和外形兩方面考慮,足跟、足底皮膚需要較好的感覺功能、良好的耐磨性,滿足負(fù)重行走需要，應(yīng)選擇帶有感覺神經(jīng)的皮瓣修復(fù)[1]，而足背主要考慮其外形需要，多選擇皮下組織較薄的皮瓣。近年來隨著臨床解剖學(xué)的研究發(fā)展，以小腿腓動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈穿支為血供的多種穿支皮瓣或皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣廣泛應(yīng)用于修復(fù)小腿和足踝缺損創(chuàng)面并取得可靠療效，但仍然存在諸多局限性[2-7]。筆者遵循能用帶蒂皮瓣，就不用游離皮瓣，“就近不就遠(yuǎn)”[8]的原則靈活應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、腓動(dòng)脈外踝上穿支皮瓣及股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部不同部位及大小的缺損創(chuàng)面，恢復(fù)足踝受區(qū)的感覺功能和活動(dòng)功能，取得比較滿意的效果。

2 4種皮瓣在修復(fù)足踝部軟組織缺損中的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣優(yōu)點(diǎn):皮瓣不犧牲主要血管,皮瓣切取簡單迅速,無需顯微外科技術(shù)吻合血管,手術(shù)成功率高;皮瓣血運(yùn)豐富,皮瓣切取面積大,抗感染能力強(qiáng),質(zhì)地優(yōu)良,厚薄適中,皮瓣可帶有筋膜下肌瓣,填充消滅死腔[9]，皮瓣攜帶腓腸神經(jīng),可部分恢復(fù)皮膚感覺功能。缺點(diǎn):皮瓣需切除部分腓腸神經(jīng),致使供區(qū)肢體皮膚出現(xiàn)感覺缺失;皮瓣切取長度一般不超過小腿中上1/3 處,否則易致皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生壞死，本組有5例遠(yuǎn)端缺血壞死。該皮瓣修復(fù)踝部及足跟以近中小面積缺損可取得良好效果，修復(fù)踝部外側(cè)創(chuàng)面可為首選。

脛后動(dòng)脈穿支皮瓣優(yōu)點(diǎn)：皮瓣不損傷小腿主干血管，血管蒂的解剖位置相對恒定，手術(shù)操作較容易，供區(qū)比較隱蔽。缺點(diǎn)：皮瓣穿支位置有變異，個(gè)體差異明顯，手術(shù)中根據(jù)穿支血管位置常需要臨時(shí)調(diào)整角度和方向,術(shù)者需有一定的術(shù)中應(yīng)變經(jīng)驗(yàn)[10]。該皮瓣修復(fù)足踝內(nèi)側(cè)創(chuàng)面效果好。

腓動(dòng)脈外踝上穿支皮瓣優(yōu)點(diǎn)：皮瓣不犧牲小腿主干血管，穿支解剖位置恒定，解剖變異少，手術(shù)操作簡便，血供豐富可靠，皮瓣切取面積大、成活率高。皮瓣皮下脂肪少，外觀不臃腫。缺點(diǎn)：供區(qū)不夠隱蔽，影響美觀，可出現(xiàn)腓淺神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺障礙。該皮瓣距離足背受區(qū)創(chuàng)面較近，皮瓣外形美觀，是修復(fù)足背中大面積軟組織缺損理想選擇。

股前外側(cè)皮瓣優(yōu)點(diǎn):皮瓣血供旋股外側(cè)動(dòng)脈較為恒定,不傷及主干血管;皮瓣供區(qū)較為隱蔽,切取面積較大,皮瓣內(nèi)含股外側(cè)皮神經(jīng),可與受區(qū)神經(jīng)吻合,重建皮瓣神經(jīng)。缺點(diǎn):需要吻合血管顯微外科技術(shù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性高，皮瓣皮支血管穿出部位變異較大,切取時(shí)需調(diào)整，手術(shù)難度大,皮瓣比較臃腫,一般需二次手術(shù)修整[11]。選擇該皮瓣修復(fù)足踝部較大面積缺損，特別是負(fù)重區(qū)缺損可吻合皮瓣內(nèi)股外側(cè)皮神經(jīng)，重建皮瓣感覺功能，恢復(fù)足部負(fù)重行走功能，具有明顯優(yōu)越性。

上述4種皮瓣各具優(yōu)缺點(diǎn),根據(jù)足踝部軟組織缺損部位、面積不同個(gè)性化選擇合適的皮瓣修復(fù),可提高皮瓣成活率,有效地修復(fù)創(chuàng)面,重建足踝部功能。踝部周圍軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和脛后動(dòng)脈穿支皮瓣均可選擇，遵循就近原則，內(nèi)側(cè)創(chuàng)面選擇脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、外側(cè)創(chuàng)面選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。足背缺損創(chuàng)面修復(fù)以腓動(dòng)脈外踝上穿支皮瓣為首選。足跟軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)宜采用吻合感覺神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，較大面積缺損宜選擇股前外側(cè)皮瓣。因受到血管蒂解剖位置限制，足遠(yuǎn)端、足底軟組織缺損創(chuàng)面不宜采用前三種帶血管蒂皮瓣修復(fù)，以游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)為首選。