2型糖尿病患者主客觀睡眠質量與血糖控制的相關性分析

熱娜古麗·斯迪克,張潔,張麗,李曉嵐

(1新疆醫科大學第五附屬醫院,烏魯木齊830011；2 新疆醫科大學)

目前，糖尿病已成為臨床常見的代謝性疾病，其中90%以上為2型糖尿病(T2DM)[1]。流行病學研究發現，糖尿病患者發生睡眠障礙的比率較正常人群高[2]。實驗研究和流行病學報道也顯示，長期睡眠不足或睡眠質量不佳均會造成葡萄糖代謝的變化，促使胰島素不敏感或產生拮抗性以及對葡萄糖耐受性降低，造成清晨空腹血糖或糖化血紅蛋白(HbA1c)水平上升[3]。目前，國內研究大多分析T2DM患者主觀睡眠質量與血糖控制之間的關系[4]，鮮有客觀睡眠質量的相關研究。因此，本研究采用主客觀的睡眠測量工具，進一步全面監測T2DM患者的睡眠質量并分析其與血糖控制的相關性，旨在為改善該疾病患者睡眠質量和更好地控制血糖提供臨床參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經醫院醫學倫理委員會評審通過，選取新疆醫科大學第五附屬醫院2016年6月1日～2017年3月1日收治的T2DM患者為研究對象。納入標準：①年齡19～80歲，性別不限；②無語言和行動障礙，可獨立自主完成問卷和訪談調查；③疾病經醫師確診，并符合相關診斷標準[5]；④無精神障礙和精神疾患；⑤1年內定期復查，并完成隨訪；⑥對研究知情，自愿參加并填寫受試者同意書。排除標準：①合并其他代謝疾病；②處于妊娠期；③患有嚴重心血管疾病。收集符合標準的研究對象共有70例，其中5例中途主動退出，后續有4例未回院復查，因此完成全程研究者共61例。患者中男22例、女39例，年齡(54.27±12.75)歲，BMI(25.61±3.42)kg/m2，病程(9.58±6.34)年，醫囑遵從差33例、佳28例。

1.2 血糖控制情況觀察方法 1年隨訪期間，每例患者均定期返院2～4次復查HbA1c水平，取其平均值評價血糖控制情況。

1.3 睡眠質量評估方法 于隨訪開始前后，對睡眠質量進行主觀評估和客觀評估。

1.3.1 主觀評估 采用匹茲堡睡眠質量指標量表(PSQI)與愛沃斯日間嗜睡量表(ESS)對患者睡眠質量行主觀問卷調查。PSQI包括主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率、睡眠困擾、日間功能障礙和使用安眠藥，每項指標計0～3分，總分0～21分；總分>5為睡眠質量不良，≤5分為睡眠質量良好，分數愈高，睡眠質量愈差。ESS針對嗜睡患者最常發生的情況，總共8項評估情境下的嗜睡程度，每項指標計0～3分，總分0～21分；總分>9分為日間嗜睡，≤9分無日間嗜睡。

1.3.2 客觀評估 將腕動計攜回家中進行長時間的活動監測(除因防水問題于洗澡時暫拔除)，依設定時間每隔一定時間記錄1次手腕活動，以客觀方式測量活動、睡眠和休息變化，持續監測休息及活動的周期。本研究以患者連續配戴腕動計3 d共72 h所記錄的資料來估算客觀睡眠質量，包括個人平均總睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期、半夜醒來總時間等。

2 結果

2.1 不同主客觀睡眠質量患者血糖控制情況比較 主觀睡眠質量中，自覺睡眠效率≥85%者HbA1c低于<85%者，從來不用安眠藥者HbA1c低于>1次/周者(P均<0.05)；不同客觀睡眠質量患者HbA1c比較，差異均無統計學意義。見表1、表2。

表1 不同主觀睡眠質量患者血糖控制情況比較

表2 不同客觀睡眠質量患者血糖控制情況比較

2.2 T2DM患者睡眠質量與血糖控制的相關性 相關性分析顯示，自覺睡眠效率與HbA1c呈負相關(r=-0.423，P<0.05)，PSQI總分及安眠藥使用與HbA1c呈正相關(r=0.279、0.286，P均<0.05)；客觀睡眠質量各變量與HbA1c無明顯相關性(P均>0.05)。見表3。

表3 T2DM患者睡眠質量與血糖控制的相關性

2.3 T2DM患者睡眠質量對血糖控制的影響 將單因素和Pearson相關系數分析結果中具有顯著相關的變量年齡、病程、BMI、PSQI總分、自覺睡眠效率、安眠藥使用等帶入Logistic回歸分析，結果發現自覺睡眠效率(β=-0.040，t=-3.231，P=0.002)、BMI(β=0.130，t=2.822，P=0.007)、病程(β=0.069，t=2.372，P=0.021)是HbA1c的重要影響因素。

3 討論

許多慢性疾病如高血壓、惡性腫瘤、糖尿病、肥胖以及心腦血管疾病等的發生均與睡眠障礙密切相關，其中睡眠障礙在T2DM患者中最為常見[6]。持續的睡眠障礙會促進糖尿病的復發和進展，相關并發癥亦會影響患者的睡眠質量，兩者相互影響而形成惡性循環，對患者的健康與生活影響較大[7]。臨床上發現，在糖尿病長期治療中，對患者睡眠質量的改善和血糖的控制均非常重要。因此，本研究對T2DM患者的睡眠質量進行了全面監測，并分析了其與血糖控制的相關性。

糖尿病患者睡眠障礙問題突出，更容易出現失眠、睡眠質量差、日間嗜睡以及頻繁應用輔助睡眠藥物的情況。Rajendran等[8]研究顯示，69%的T2DM患者存在睡眠障礙。本研究結果顯示，57.4%的患者睡眠質量不良，且自覺睡眠效率<85%，與上述學者研究結果相近。本研究中，21.3%的患者主訴有日間嗜睡問題；另對患者客觀睡眠質量進行監測，結果顯示患者實際的睡眠時間比自覺睡眠時間更少。因此，T2DM患者有嚴重的睡眠障礙，是值得重視的問題。

周而復始睡眠障礙的惡性循環，易導致機體神經內分泌的變化，促進丘腦-垂體-腎上腺軸系統釋放出更多腎上腺皮質醇，進一步加重碳水化合物代謝紊亂，進而使糖尿病不易控制[9]。相關臨床研究顯示，主觀睡眠質量和睡眠效率差者與其血糖控制不佳有顯著的相關性[10]。另有研究指出，PSQI總分與HbA1c呈現高度相關，PSQI總分越高則其睡眠質量愈差，而其HbA1c水平也就愈高[11]。本研究分析結果發現，T2DM患者主觀睡眠質量與HbA1c水平具有顯著相關性，尤其是自覺睡眠效率愈低、有使用安眠藥者，其HbA1c水平也愈高。本文與上述研究結果相似，均提示良好的睡眠質量在血糖控制中扮演著重要角色。然而，上述研究都無客觀的睡眠測量資料，客觀睡眠指標與血糖控制的關系未知。本研究使用腕動計來測量客觀的睡眠指標，結果發現客觀睡眠的時間及其他指標與HbA1c水平的相關性不顯著。此發現與Cooper等的研究結果相似[12]，然而Trento等[13]研究指出客觀睡眠效率與其HbA1c水平呈負相關。分析其原因可能是因為每個人的需求不同，所需要的睡眠時間也不同。腕動計監測的睡眠時間僅依活動狀況估計醒和睡無法估算淺睡與深睡，可能高估未睡但無活動者的睡眠時間，或低估睡眠時一直翻身者的時間，使所估計出的睡眠時間與睡眠質量并無絕對相關性。本研究結果顯示，客觀睡眠時間并不是HbA1c水平的主要影響因素；但是，主客觀睡眠測量各代表睡眠質量的不同面貌，且客觀睡眠測量不受人為因素干擾，所得數據更為客觀可靠，兩者聯合監測可為臨床提供更為完整的臨床數據，因此在評估患者睡眠質量中不可舍棄。

本研究Logistic回歸分析結果發現，除自覺睡眠效率外，BMI和病程也是影響HbA1c的重要預測因素。病程越長則可預測到的HbA1c水平越高，可能因病程與其細胞老化和糖尿病并發癥的產生有關。有研究指出，睡眠質量在新診T2DM患者的胰島素抵抗上扮演重要角色，而BMI扮演調節睡眠質量與胰島素抵抗二者間關系的角色。雖然，醫囑遵從性是影響血糖控制的重要變量，但在本研究中卻無統計學差異。這可能是由于本研究所采用的遵從性量表為患者主觀性感受，無法真正監測到患者實際血糖控制行為，是本研究的不足之一。

綜上所述，T2DM患者普遍存在嚴重的睡眠障礙問題，主觀睡眠質量的好壞與T2DM患者的血糖控制具有相關性。在臨床中需結合患者的主客觀睡眠質量進行改善和治療，以期獲得更好的血糖控制效果。