中國精神科醫師對精神疾病誤診率的Meta分析

孫文喜，董成龍，馬 毓，何文君，王培培，朱曉敏*

(1.蘇州市廣濟醫院，江蘇 蘇州 215137；2.蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006

誤診，即錯誤的診斷[1]。目前，精神疾病的診斷仍主要依靠病史采集、精神檢查和臨床觀察，客觀的影像學和實驗室相關生物學指標僅能達到排除軀體疾病的目的，缺乏支持診斷的直接證據，臨床醫生多采用非結構式訪談進行診斷，多依賴于臨床經驗[2]，增加了精神疾病的誤診率。20世紀40～50年代，精神疾病的誤診率高達30%，80～90年代為25%～30%[1]。一項對157例診斷為腦器質性精神疾病的住院患者進行的回顧性分析結果顯示，有36例(22.9%)曾被誤診為精神分裂癥[3]。近期國內研究顯示，2016年1月-8月在醫院門診就診的574人中，有136名雙相情感障礙患者被誤診[4]。對疾病診斷的正確與否和治療效果密切相關。國內已有較多關于精神疾病誤診的臨床研究，但多是針對某個地區進行的調查分析，尚無關于中國精神疾病誤診的系統評價或Meta分析。本研究通過Meta分析系統評價中國精神疾病的誤診情況，并分析其潛在原因，為提高精神疾病的診斷水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究納入與排除標準

文獻納入標準：①研究對象為在中國精神?？漆t院或綜合醫院精神科就診的中國患者，采用的診斷標準包括《中國精神障礙分類與診斷標準》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，CCMD)、《國際疾病分類》(International Classification of Diseases，ICD)或《精神障礙診斷與統計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)；②納入的研究為觀察性研究；③可提取有效數據；④已發表的中英文文獻。排除標準：①報告類以及未完整發表的研究；②重復發表或數據雷同的研究；③數據不完整或無法通過計算得到誤診率等目標數據的研究；④非人類研究；⑤研究對象為特殊人群(具有某種疾病或缺陷者、經歷災難或重大生活事件者等)。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(Wanfang Data)、維普中文期刊網(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Embase、Cochrane Library、PsycINFO及PubMed，檢索時限均從建庫至2019年1月。中文采用關鍵詞檢索，檢索詞包括“精神疾病”“誤診”；英文采用自由詞檢索，檢索詞包括“mental disorder”“mental illness”“psychosis”“Misdiagnosis”“China”。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名研究者(孫文喜和馬毓)根據納入排除標準獨立篩選文獻。采用Excel 1997-2003軟件提取和整理數據，并交叉核對，若有分歧向第三方(董成龍)征求意見。使用EndNote X7軟件管理并篩選文獻，根據自制資料表收集納入文獻的一般特征(第一作者、發表時間)和研究對象的基本資料(樣本量、誤診例數等)。

1.4 納入研究質量評價

本研究納入的文獻類型為觀察性研究，參考Loney等[5]提出的針對患病率或發病率研究的方法學評價標準對納入文獻進行質量評價。該標準從研究方法的有效性、結果的解釋和適用范圍3個方面共8個條目進行評分，總評分范圍0～8分，評分越高，文獻方法學質量越高。具體評價條目見表1。

表1 納入文獻質量評價標準

1.5 統計方法

使用R 3.3.3軟件中Meta分析程序包中的Metaprop程序進行率的Meta分析，采用Logit轉換法進行率的合并計算[2]。采用χ2檢驗進行異質性分析，結合I2值判斷異質性大小。若I2≤50%且P≥0.10，提示各文獻間無統計學異質性，采用固定效應模型；反之，若I2>50%或P<0.10，提示各文獻間存在統計學異質性，采用隨機效應模型。用漏斗圖和Egger' s線性回歸分析評估發表偏倚，P<0.05認為存在發表偏倚。根據可能導致異質性的因素，包括患者來源(門診或住院)、不同地域(北方或南方)、研究發表年份(1996年-2006年或2007年-2017年)、所采用的不同診斷標準(CCMD-2R和CCMD-3)、病程(<6月或≥6月)、患者對治療的態度(合作或不合作)進行亞組分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

初檢共檢索到相關文獻3 054篇，經過逐層篩選最終納入10篇[6-15]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究基本情況及方法學質量評價

納入的10篇文獻中，包含來自8個省的樣本，共11 053人。納入研究基本情況及方法學質量評價結果見表2。

圖1 文獻篩選流程圖

納入文獻發表雜志樣本來源樣本量(n)誤診例數(人)誤診率(%)質量評價(分)鄧永國等[6]2015年醫學信息臨朐(山東)4086716.426雷慶華等[7]2008年中國民康醫學遼寧17861427.954任靜萱等[8]2008年臨床誤診誤治朝陽(遼寧)81615519.004龔堅等[9]2007年井岡山醫專學報吉安(江西)710689.584李春陽[10]2005年神經疾病與精神衛生佛山(廣東)2878852.954高平來等[11]2001年中國誤診學洛陽(河南)2406512.124余志剛[12]2001年中國民康醫學徐州(江蘇)5127214.064錢朝慶[13]2000年臨床精神醫學雜志合肥(安徽)4046516.094江長旺[14]1999年中國初級衛生保健杭州(浙江)94716016.904段存信等[15]1998年臨床心身疾病雜志洛陽(河南)1863418.284

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總發生率Meta分析結果

異質性檢驗結果顯示，納入文獻的精神疾病誤診率存在統計學異質性(I2=98%，P<0.01)，采用隨機效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，中國精神疾病的合并誤診率為10.29%(95%CI：6.48%～15.95%)。見圖2。

2.3.2 亞組Meta分析結果

亞組分析結果顯示：①不同來源(門診和住院部)患者的誤診率差異有統計學意義(P<0.05)；②不同地域(北方和南方)的患者誤診率差異有統計學意義(P<0.05)；③不同發表年份研究(1996年-2006年和2007年-2017年)的誤診率差異有統計學意義(P<0.05)；④不同診斷標準(CCMD-2-R和CCMD-3)的誤診率差異無統計學意義(P>0.05)；⑤不同病程患者(病程<6月和≥6月)誤診率差異無統計學意義(P>0.05)；⑥對治療合作和不合作患者的誤診率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

圖2 中國精神疾病誤診率的Meta分析森林圖

亞組因素研究數量樣本量誤診例數合并率(95% CI)I2(P)患者來源 門診43 95752414.41(9.43～21.40)96%(<0.01) 住院67 0963758.13(3.86～16.32)98%(<0.01)地域(以秦嶺-淮河為界) 北方66 54960911.16(6.17～19.34)98%(<0.01) 南方44 5042909.10(4.03～19.25)98%(<0.01)研究發表年份 1996年-2006年67 3334678.99(4.10～18.61)99%(<0.01) 2007年-2017年43 72043212.53(7.84～19.42)96%(<0.01)診斷標準 CCMD-2-R54 45538211.13(5.29～21.95)98%(<0.01) CCMD-356 5985179.51(4.90～17.66)98%(<0.01)病程 <6個月44 4001504.92(1.94～11.91)97%(<0.01) ≥6個月44 4001364.32(1.93～9.41)96%(<0.01)對治療是否合作 是43 9572225.74(2.72～11.71)97%(<0.01) 否43 9573028.01(6.37～10.02)76%(<0.01)

注：CCMD-2-R，中國精神障礙分類與診斷標準(第2版)修訂版；CCMD-3，中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)

2.4 發表偏倚

漏斗圖顯示分布不對稱，提示可能存在發表偏倚；Egger's線性回歸顯示無明顯的發表偏倚(P>0.05)。見圖3、圖4。

3 討 論

本研究通過對納入的10篇文獻進行Meta分析得到中國精神疾病誤診總發生率的合并值為10.29%(95%CI：6.48%～15.95%)，在本研究異質性指標較高的情況下，按照患者來源、研究年份、不同地域、所依據的診斷標準、精神疾病的病程、患者對治療的態度進行了分層分析。

亞組分析結果顯示：患者來源方面，精神疾病門診誤診率高于住院部，這可能是因為精神疾病病情是一個動態變化的過程，現代醫學對精神疾病的診斷缺乏特異的生物學指標，使得門診醫師對病情缺乏動態的把握，加之臨床工作中許多精神疾病的癥狀表現并不典型[9,16]，也給疾病診斷帶來困難，易造成診斷上的偏差。

圖3 中國精神疾病誤診率發表偏倚的倒漏斗圖

圖4 中國精神疾病誤診率發表偏倚的Egger線性回歸

研究結果表明，入組文獻中南北方的精神科醫師對精神疾病的誤診率存在差異，北方的誤診率偏高，造成該差異的原因是否與不同地域間診療水平不同或者不同地域的精神疾患結構不同相關尚無定論，目前國內缺乏對該方面的文獻報道，有待進一步研究探討。

近十年精神疾病誤診率較1996年-2006年有所升高，造成這種結果可能的原因是大眾對精神心理疾病愈加重視，就診人數增加，但精神疾病的臨床診斷客觀性并無明顯進步，目前仍未能找到大多數精神疾病的確切病因[17-18]，無特異性生物學指標可依，從而給精神疾病的診斷帶來困難。精神疾病的診療隨著其流行病學的發展而進步，促使精神疾病診斷標準版本的更新，20年間國內的精神障礙分類與診斷標準由CCMD-2-R更新為CCMD-3[19-20]，而診斷標準的變更促使對之前疾病診斷的再確診，使得“心境障礙”“癔癥”等疾病被重新診斷[8]，從而導致近十年精神疾病的誤診率反而升高。

鑒于相關文獻學者對病程考量的長短不一，本研究選擇一個多文獻支持的分界點，從研究結果可知，患者病程長于或者短于半年對精神疾病的誤診率影響不明顯，這可能是因為大多患者在半年內已經過了急性期，患者的臨床表現相對穩定，臨床醫師對疾病的判斷較清晰，因此以半年為界的病程因素并未對精神疾病誤診的發生產生明顯的影響。另外，對治療合作的患者精神疾病誤診率明顯低于不合作，可能是因為在臨床工作中重性精神疾病患者大多缺乏自知力，往往對治療態度抵觸，甚至緘默不語，思維內容暴露不充分，易造成臨床醫師對患者的診斷的誤判。

本文在國內尚無全面系統地分析精神疾病誤診率的情況下，通過Meta分析來了解其概況具有一定現實意義。但本研究存在一定的局限性：①本研究包含了我國八個省份的樣本，樣本涉及范圍較局限，對于精神疾病整體誤診率水平的地域差異問題，有待相關研究再發表以進一步探討。②本次研究因入組文獻難以獲取被調查總人數的性別組成，未能完成性別因素對誤診率影響的討論。③本次研究對精神疾病誤診率的判定方法是通過對比門診和出院或者出入院的診斷異同，相比按照現行診斷標準，由兩名以上主治醫師的研究者同時對患者進行再診斷后確定其診斷這一方法得出的結果可能存在較大偏倚。④本次納入文獻為觀察性研究，可能會有其他類型涉及精神疾病誤診率的文獻未能納入，使本次Meta分析的結果存在一定局限。綜上所述，中國精神疾病合并誤診率為10.29%，大部分的精神疾病病因尚未明確，臨床精神科醫師應積極提高自我診療和精神檢查技能，以達到降低誤診率的目的，進而促使精神疾病患者得到更好的診治。

利益沖突：無。