D-D、FDP和TM在產科DIC早期診斷中的臨床意義

田文芳，李東暉，王德文

(珠海市中西醫結合醫院，廣東 珠海 519020)

在正常孕婦中，凝血酶，凝血因子和纖維蛋白原水平增加，抗凝和纖維蛋白溶解功能減弱，血液呈現高凝狀態。這種生理變化有利于產后快速止血，但也會由于并發癥而容易產生彌漫性血管內凝血（DIC）。DIC是產婦死亡的重要原因之一。因此，早期發現DIC，早干預，早治療可以改善預后，降低死亡率。我們通過檢測不同妊娠時期正常孕婦及產科早期DIC患者的D-D、FDP、TM值，了解不同妊娠時期此三項指標的生理變化及在產科早期DIC診斷中的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象 收集我院的2015年1月至2017年12月90例正常孕婦（無妊娠合并癥和并發癥）和16例早期DIC孕婦女。90例正常孕婦根據孕周不同分為 3組：⑴早孕組（≤12周），30例，年齡18～43 歲；⑵中孕組（13～28 周），30 例，年齡 20～41歲；⑶晚孕組（≥29周），30例，年齡為 20～45歲。⑷產科早期DIC患者16例根據第七屆全國血栓與止血大會制定的DIC診斷標準[1]診斷，年齡25～46歲。其中羊水栓塞5例，前置胎盤4例，中重度妊娠高血壓征2例，其他原因引起產后大出血5例，出血量均大于500ml。30名正常對照者是在門診體檢健康，年齡在22至36歲的非孕婦女。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本采集和處理 采集所有受試者靜脈血加入含有枸櫞酸鈉（109mmol/L）0.2ml的真空管內1：9混勻，3000r/min離心10min后分離血漿上機測定，2h內完成檢測。

1.2.2 檢測儀器及試劑 日本Sysmex CA1500全自動血凝儀和Sysmex HISCL-5000高敏發光全自動免疫分析儀。試劑均由sysmex公司提供。

1.2.3 檢測方法 FDP、D-D在sysmex CA1500全自動血凝儀上檢測。TM采用化學發光法，在Sysmex HISCL-5000進行檢測。

1.3 統計學方法 數據用SPSS軟件包進行統計分析，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

正常孕婦組妊娠各個時期的D-D、FDP、TM均高于正常對照組，均有統計學意義（P＜0.05）.產科早期DIC組三項指標均高于正常妊娠各個時期及正常對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。D-D和FDP隨著妊娠時間延長逐漸升高，但這兩項指標的早孕組和中孕組對比差異無統計學意義 （P＞0.05)。晚孕組的D-D和FDP與早孕組和中孕組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。TM水平在正常妊娠各個時期中差異無統計學意義（P＞0.05)。見表1。

表1 正常孕婦妊娠各個時期和產科早期DIC患者D-D、FDP、TM檢測結果

3 討論

正常婦女妊娠時血液處于生理性高凝狀態，并隨著孕期的增加凝血因子水平升高，這些生理變化有利于產后快速止血。妊娠期機體內凝血、抗凝、血小板數量與功能、纖溶與抗纖溶相互作用以維持妊娠期母胎微循環[2]。妊娠時如合并胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞等則血液的高凝狀態更加嚴重，DIC是血栓與出血并存的病理過程，止血血栓病理改變的主要部分從外源途徑激活了機體的凝血系統[3]。目前臨床上常用凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（Fg）來反應凝血功能，這些常規凝血指標在DIC治療中發揮重要作用，但在早期DIC診斷中意義不大[4]。

D-D是交聯纖維蛋白的降解產物，FDP則是纖維蛋白原和纖維蛋白在纖溶酶作用下的降解產物。D-D、FDP可用來反映體內纖溶活性，D-D水平升高還表明機體處于高凝狀態并且有交聯的纖維蛋白形成并被降解。有文獻報道在妊娠的三個時期，D-D水平呈階梯性增長(P＜0.05)[5]。本實驗結果顯示妊娠時D-D和FDP值明顯高于對照組，且隨孕期增加而增加。廠家提供D-D臨界值為0.50mg/L，有文獻報道50%早孕期孕婦、77%中孕期及100%晚孕期的D-D超過0.50mg/L[6]，與本研究結果相近。有文獻報道浙江地區D-D的參考區間為： 孕 14～20 周，0.36～0.72mg/L； 孕 21～27 周，0.58～1.16mg/L；孕 28～34 周，0.71～1.44mg/L；孕≥35 周，1.15～1.85mg/L[7]。 故 D-D 試劑盒提供的0.50mg/L的臨界值并不適用于妊娠期婦女，因此有必要建立不同孕期參考區間，以便于及時和準確判斷妊娠期婦女的出凝血功能異常。

FDP多用于非孕人群血栓性疾病的篩查和監測，在 DIC、血栓性疾病中顯著升高[8，9]。妊娠期婦女血液處于高凝狀態，纖溶酶活性增高，機體的凝血與纖溶處于動態平衡，纖維蛋白原和纖維蛋白降解增多，FDP濃度升高。同時也增加了罹患血栓性疾病的危險[10，11]。本研究所用FDP試劑盒提供5.0μg/ml作為臨界值。FDP在整個妊娠過程中呈逐漸升高狀態，但早期升高幅度不大，28周后開始明顯升高[12]。健康妊娠人群28周后有37.8%～94.5%超過這一界定值[13]。袁恩武等[14]研究結果顯示28周以后，隨著孕周的延長，FDP的含量逐漸升高，36周以后升高更明顯.與28～36周組比較有顯著性差異P＜0.05。因此妊娠期婦女的不能直接引用5.0μg/ml作為臨界值，應建立FDP不同孕期的參考區間。

血栓調節蛋白TM是血管內皮細胞的一種膜蛋白，TM升高標志著血管內皮細胞損傷[13]。局部血管疾病并不會導致血液中的TM上升。DIC患者在臨床確診DIC前即發生血漿TM水平升高，早于PT，APTT，血小板等指標，TM在DIC的早期診斷中具有一定應用價值。未發DIC者的血漿TM水平亦有所升高，但其程度不及已發生DIC者。本實驗結果顯示，孕婦血漿TM水平高于對照組(P＜0．05)，早期DIC組TM水平高于對照組和妊娠組 (P＜0．05)，提示血管內皮細胞在妊娠期間受損，TM分泌增多，TM并且有抗凝作用，可緩解妊娠時的高凝狀態。當發生產科DIC時，血管內皮細胞受損嚴重，TM水平顯著升高，故TM可作為產科早期DIC診斷的敏感指標。有文獻指出，盡管血漿TM水平在DIC的早期診斷具有一定的意義，但它不能作為獨立的DIC診斷指標[15]。

總之，人體的血管內皮細胞在妊娠期間受到損傷，身體處于高凝狀態，纖溶功能代償性增加，以維持凝血和纖維蛋白溶解的動態平衡。妊娠期間FDP，TM和D-D升高，并在產科DIC發生時顯著升高。因此孕婦不能簡單地應用一般健康人的正常參考范圍。在產科DIC患者中，FDP、D-D水平升高提示繼發性纖維蛋白溶解的發生，并且TM的升高表明血管內皮細胞受到損傷。

FDP、TM、D-D可作為早期診斷產科DIC的敏感指標，三者聯合檢測可以解決單項指標的特異性和敏感度不高的問題。對于疑似DIC的患者，可以同時測試FDP、TM和D-D以早期診斷產科DIC，積極采取相應措施，防止DIC進展至多器官損傷，降低死亡率。