論內科實習生臨床技能培養體系形成的重要性

周映伽 沈紅梅

摘要：臨床實習是醫學生將書本知識運用于實踐的過程，然而，內科實習生的臨床技能培養方面還未形成完善的體系，實習生進入臨床科室輪轉時，大多都是走馬觀花式地大致了解一下患者的基本信息和診斷，幫助帶教老師粘貼化驗單、書寫出入院記錄，并未能得到全面系統的臨床技能的培訓，導致實習生在面對患者時動口和動手能力都不足，因此，對內科實習生的臨床技能強化培訓，能夠逐漸形成臨床技能培養體系變得尤為重要。

關鍵詞：醫學生;實習;臨床技能

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2019）20-0026-02

臨床實習是對醫學生所掌握的基礎理論知識、基本技能進行綜合訓練與提高的重要環節[1]。然而，在臨床見習實習過程中，由于目前各大醫院里見習、實習、規培醫師過多，帶教老師不可能做到面面俱到，也不可能讓每個學生都有親自動手操作的機會。

首先要掌握的第一項臨床技能便是病史采集。采集病史是診斷的重要步驟，是最常用最重要的診斷方法，要求具有完整性和準確性。問診是病史采集的主要手段，通過問診所獲取的資料對了解患者的起病方式、病因、誘因、疾病發生發展、診治經過、既往健康狀況都具有極其重要的意義，有時，僅僅通過問診我們就能做出初步診斷。同時，采集病史還是醫患溝通、建立良好醫患關系最重要的時機。

其次，除了病史采集，內科實習生還需要掌握的第二項基本臨床技能就是體格檢查。高科技檢查如全身PET/CT等檢查結果雖然可信度高，但價格高昂、患者接受輻射較大，并非所有患者都有必要做，因此，并不能代替體格檢查。體格檢查不僅僅是視、觸、叩、聽、嗅，它有助于建立良好的醫患關系，還與觀察療效密不可分。在全球很多地方，醫學水平不發達，醫療資源匱乏，患者得不到及時有效的治療。當快速血液檢測和影像學等檢查不可行時，體格檢查就顯得很有必要。

再次，還需要掌握第三項基本臨床技能——四大穿刺術的方法與技巧。胸穿、腹穿、腰穿和骨穿這四大穿刺術對于我們進行疾病的診斷和治療都起到非常重要的作用，也是我們臨床工作中最常用到的有創操作技術，所以，將這四大穿刺術提出來讓內科實習生必須掌握。

傳統的臨床技能教學尚未開設單獨的課程，而是主要在診斷學、檢體診斷學、實驗動物外科學及臨床見習帶教中進行。學生雖然可以打好比較堅實的理論基礎，但對于實踐性很強的臨床操作技能的掌握卻差強人意。在這種教育方法下，學生可能考試獲高分，但面對病人采集病史、做體格檢查時往往存在遺漏、邏輯性不強、手法欠缺等現象。

隨著醫學教育的發展，評價臨床技能的方法亦不斷得到改進和完善。到目前為止，美國建立的評價方法有：（1）客觀考試、論述題和口試（Multiple Choice Question、Essay Examination and Oral Test，MCQ、EQ+OT）;（2）病人處理問題（Patient Management Problem，PMB）;（3）計算機模擬（Computer Simulations），又稱計算機測試（Computer Based Examination，CBE）;（4）標準化病人與客觀結構臨床考試（Standardized Patient and Objective Structured Clinical Examination，SP+OSCE）;（5）等級量表（Rating Scale，RS）等。美國臨床技能評價方法的不斷改進，在于它從理論到實踐、從主觀到客觀、從定性到定量方面，提高了教育評價的科學性。但美國一些高等教育評價學者認為，這種評價方法“一味追求純客觀、量化，卻忽略了教育活動的特殊性，往往把復雜的問題簡單化，忽略了那些難以量化的因素”。還有學者提出：“在臨床操作技能評價中，每一個人都必須承認，一定程度的可變性是預料之中的。要設計出各種新的方法，以便更加直接地評定作為臨床專長標志的、全面的知識水平[2]。”

傳統的臨床技能教學在課程設置上主要包括外科手術學、影像學、診斷原理等，但是真正關于臨床技能培訓的實踐操作則僅僅安排在學生的臨床實習階段，而不是貫穿始終。有的醫學院校設備比較落后，不能提供學生實踐操作的機會，也有的醫學院校雖然技術設備比較先進，但是卻沒有得到充分合理的利用，從而導致醫學生不能及時接受技能培訓，不能正確了解和進行醫學實踐，導致醫學臨床操作能力低下。此外，高校擴招也涉及了醫學專業，近年來醫學專業學生不斷增多，再加上患者的自身保護意識增強，因此學生進行臨床實習操作的機會更少，就業壓力滋生心理問題，也會影響醫學生臨床操作時的發揮。一些學校甚至不具備招收醫學生的條件就盲目地開辦專業，導致學生在校期間沒有臨床實習機會，僅僅是接受基礎知識的講解，并且這些理論知識的講解比較晦澀難懂，使學生畢業后既沒有專業知識，又不能進行臨床操作。“重理論輕實踐”已經成為了影響現代醫學生臨床技能教學的最主要因素[3]，然而臨床技能卻是醫學生必備的能力。在長期研究探索過程中發現，標準化病人運用于臨床技能實踐教學與考核中取得了諸多優勢。

內科實習生的臨床技能培養方面還未形成完善的體系，實習生進入臨床科室輪轉時，大多都是走馬觀花式地大致了解一下患者的基本信息和診斷，幫助帶教老師粘貼化驗單、書寫出入院記錄，并未能得到全面系統的臨床技能的培訓，導致實習生在面對患者時動口和動手能力都不足，因此，對內科實習生的臨床技能強化培訓，能夠逐漸形成臨床技能培養體系變得尤為重要，力求讓實習同學在出科時的考核能夠比入科時提高，在給實習生做相關培訓的同時，也不斷提升帶教老師的教學水平，不斷提高人才培養質量，具體表現為：（1）對醫院及整個醫療環境而言，實習生臨床技能的提高，可以確保醫療質量安全，減少醫患矛盾，同時還能保證醫院的教學管理，為醫院帶來最大化的社會效益和經濟效益。（2）對于醫患關系而言，在進行臨床技能訓練的同時，對于內科實習生進行病史采集和體格檢查也會有相應的培訓，可以提高實習生的問診技巧以及醫患溝通技巧，而通過四大穿刺術的培訓，可以降低錯誤操作率，提高實習生的臨床動手能力，避免許多不必要的醫患矛盾發生。（3）對于醫學高等教育而言，臨床技能是每一位醫學生都必須要掌握的基本技能，對于教學醫院來說，旨在培養即將走上臨床之路的實習生，提高內科實習生的臨床技能成為了醫學高等教育的必修課，而如何提高內科實習生的臨床技能則是我們需要探索的方向與目標，也是高等醫學教育改革的重要內容。

總的來說，提高內科實習生的臨床技能勢在必行，但是，內科實習生要想在短暫的實習工作中，不斷提高臨床技能，單單靠帶教老師的授課、培訓是遠遠不夠的，還需要具備學習的自覺性、主動性。所謂臨床，就是要到患者床邊去，面對面地與患者進行交流，借助內科教研室的教具和人體模型，只有理論學習結合實際不斷反復操作訓練，才能不斷提高內科實習生的臨床技能。

參考文獻：

[1]沙莉.內科臨床技能教學與考核新模式的研究與實踐.中國科教創新導刊，2012，（16）：72.

[2]徐小平.臨床技能教學及評估的現狀與對策[J].南方醫學教育，2007，（4）：26-28.

[3]徐維，羅兵，林龍寶.試析醫學生臨床技能教學與考核新模式[J].北方藥學，2014，11（6）：160-161.