三胎妊娠的產前超聲診斷與監測

黃小花，辜秋陽，劉新秀，劉 暉，李海英，謝麗君

人類自然條件下多胎妊娠發生率較低。近年來，隨著人工輔助生殖技術和促排卵藥物的應用，全世界范圍內多胎妊娠發生率明顯增加。多胎妊娠較單胎妊娠圍產兒的患病率及死亡率、孕婦圍產期合并癥及并發癥均明顯增加。如何對多胎妊娠進行早期診斷及科學監測、及早發現并盡可能解決并發的風險、適時選擇分娩時機，已成為產科及超聲工作者面臨的重大難題。本研究擬探討三胎妊娠產前超聲診斷及監測方法。

1 臨床資料

1.1對象 收集2010年3月—2016年2月在筆者醫院行產前檢查的6例三胎妊娠孕婦的臨床資料。年齡中位數25.5歲(23～28歲)。初產婦3例，經產婦3例；自然受孕5例，促排卵藥物應用1例；多胞胎家族史2例；合并多囊卵巢綜合征1例，疤痕子宮2例，瘢痕子宮合并完全性前置胎盤1例。超聲檢測孕周8～36周。

1.2方法

1.2.1儀器 采用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips IU22，美國飛利浦公司；Voluson E8，美國GE公司)，凸陣探頭，頻率為3.5～8.0 MHz，選擇儀器預設的胎兒檢查程序，經會陰掃查時選擇婦科檢查程序。

1.2.2檢查方法 三胎妊娠早孕期超聲主要判斷絨毛膜性及評估胎齡，孕5～8周依據子宮內孕囊個數，孕11～13+6周依據胎盤個數及雙胎峰征、羊膜囊性依據胎兒間有無隔膜回聲[1-2]。中晚孕期對各個胎兒宮內位置統一規范化標記，對各胎兒生長發育參數及指標進行檢測，評估單絨多胎是否存在特有并發癥，如雙胎輸血綜合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTS)，選擇性宮內生長受限(selective intra-uterine growth restriction,sIUGR)。

1.2.3檢查時間 對三絨毛膜三羊膜囊(trichorionic-triamniotic，TCTA)三胎分別于孕18～24周、孕28～32周及產前根據臨床需要進行超聲檢查。對單絨多胎26孕周前至少每2周進行1次超聲監測，≥26孕周每2～4周超聲復診1次，必要時每周復診1次。

1.2.4隨訪 妊娠終止及新生兒滿28天為止。

1.3結果

1.3.1圍生兒情況 6例中，TCTA(圖1A)三胎3例，雙絨毛膜三羊膜囊(dichorionic-triamniotic，DCTA，圖1B)三胎3例，共誕生17名嬰兒，其圍生兒情況見表1。6例三胎妊娠胎兒丟失率5.6%(1/18)，早產率100%(17/17)，低出生體重兒100%(17/17)，新生兒死亡率5.9%(1/17)。

A：三絨毛膜三羊膜囊三胎(7+3周)，*為孕囊回聲；B：雙絨毛膜三羊膜囊三胎(12+4周)(1：右前上胎兒；2：中間胎兒；3：左后下胎兒).圖1 三胎妊娠早孕期超聲聲像圖Fig 1 Ultrasonography of three pregnancies during early pregnancy

1.3.2孕婦情況 孕婦本院分娩5例，外院分娩1例；剖宮產5例，陰道分娩1例。先兆早產3例(3/6)，胎膜早破1例(1/6)，合并疤痕子宮2例(2/6)，疤痕子宮合并前置胎盤伴出血1例(1/6)，合并產后大出血1例(1/6)。

2 討 論

多胎妊娠早產病因有自發性早產、胎膜早破、醫源性早產等，其中自發性早產為主要原因[3]，可能由于多胎妊娠孕婦子宮張力過大，供血不足。本研究胎兒早產率100%，新生兒肺炎、新生兒顱腦損傷、新生兒死亡各1例。早產不僅增加新生兒患病率和死亡率的風險，亦增加孕產婦合并癥與并發癥。本研究6例孕婦中，剖宮產5例，合并產后大出血1例。臨床上有各種預測、預防早產方法及早產兒治療處理辦法，產前超聲主要經會陰超聲或者經陰道超聲(前者較為安全簡便)測量宮頸管長度、觀察宮頸內口擴張情況評估孕婦是否面臨早產分娩。Bolt等認為，三胎妊娠中孕期14～20周宮頸長度≤2.5 cm提示胎兒早產可能性大[4]。Ramin等認為，孕婦宮頸長度<3 cm者往往提前分娩[5]。本研究6例孕婦超聲隨訪各孕期宮頸長度約3 cm，維持妊娠至33周以后剖宮產或陰道分娩。

表1 6例三胎妊娠的圍生兒臨床情況Tab 1 6 cases of fetal clinical situations

TCTA：三絨毛膜三羊膜囊；DCTA：雙絨毛膜三羊膜囊.

確定三胎妊娠的絨毛膜性是進行產前診斷和治療的前提，極大影響妊娠結局。單絨多胎其中一胎死亡則存活胎兒向死胎供血，增加存活胎兒急性缺血及心、腦、腎等重要臟器損傷的風險；同時死胎滯留加重循環血液的高凝狀態，使存活的胎兒承受損傷的風險進一步增加[6-7]。雙絨雙羊(dichorionic-diamniotic,DCDA)雙胎及TCTA三胎其中一胎死亡，不影響其余胎兒生命。本研究1例TCTA三胎其中一胎停育、自然減胎為DCDA，余下兩胎繼續生長發育至分娩后28 d存活。此外，絨毛膜性的確定對減胎術手術方式的選擇非常重要。單絨多胎應選用臍帶雙極電凝術或射頻消融術，而TCTA三胎及DCDA雙胎減胎可用10%氯化鉀心內注射。對于單絨多胎早期TTTS(Ⅰ～Ⅱ期)，常用受血兒連續治療性羊膜腔穿刺術，改變羊膜腔內的壓力從而改善胎盤血液循環[8]。胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術治療單絨雙羊并發早發型(<26孕周發病)sIUGR安全有效，即使小胎兒發生宮內死亡，大胎兒生長也不受影響，從而提高了大胎兒的圍產期生存率[5,9]。

為方便孕期準確評估、隨訪各胎兒生長參數及指標，避免漏查其中偏于角落的胎兒或避免對同一個胎兒重復掃差，應對胎兒宮內位置統一規范化標記。首先要判定三胎妊娠的絨毛膜性及胎兒臍帶插入點，標明胎兒之間的絨毛膜性關系。其次，單絨多胎超聲監測內容和頻率不同于DCDA雙胎和TCTA三胎。單絨多胎除胎兒結構檢查外，還要監測：(1)應用生長曲線圖判定各胎兒生長發育是否正常，計算胎兒間的估測體質量相差值；(2)各胎兒的羊水量；(3)各胎兒膀胱上下徑；(4)各胎兒大腦中動脈及臍動脈血流參數，靜脈導管血流頻譜形態。單絨多胎26孕周前至少每2周進行1次超聲檢查，盡早發現較早期的TTTS，早期干預、改善妊娠結局[9]。≥26孕周每2～4周超聲復診1次，必要時每周復診1次。對TCTA者分別于孕18～24周、孕28～32周及產前根據臨床需要進行超聲檢查。此外，經會陰超聲測量宮頸管長度、觀察宮頸內口擴張情況預測早產，對于孕婦宮頸長度<2.5 cm者，應積極給予臥床休息、抑制宮縮、促胎肺成熟及預防性宮頸環扎，以延長胎齡，降低早產兒并發癥。