藏毛竇單純切除縫合術和菱形皮瓣轉移術的療效分析

洪鍵晨，阮 寧

藏毛竇是一種較為少見的感染性疾病，好發于骶尾部，常含有毛發，1833年首次發現1例骶尾部內藏有毛發的囊腫，由Hodges于1880年正式命名為藏毛竇[1]。該病多表現為慢性反復發作的竇道，可呈急性膿腫發作，發病率約為26∶100 000，好發于青春期后的男性，男女患病比例為3∶1[2]。目前認為，外科手術是藏毛竇的主要治療方法[3]。手術的關鍵在于完全切除病灶，減少術后感染率及復發率，但目前國內外對選擇手術方式仍沒有統一標準，主要開展的手術方式為單純切除縫合術和菱形皮瓣轉移術。現回顧筆者醫院于2011年4月-2016年10月收治的43例骶尾部藏毛竇的臨床資料，比較單純切除縫合術和菱形皮瓣轉移術的治療效果，并探討治療藏毛竇的較好的手術治療方式，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 43例中，男性35例，女性8例，年齡中位數29.0歲(15～58歲)。患者均符合美國結直腸外科醫師協會(ASCRS)關于藏毛竇的診斷標準[4]。入選標準：(1)骶尾部反復發作性疼痛，伴膿性竇道或腫物；(2)查體見骶尾部皮膚的竇道外口或皮下腫物，伴或不伴有紅腫；(3)CT或磁共振檢查顯示骶尾部皮下竇道。排除標準：急性化膿性感染，伴有影響切口愈合的因素，如糖尿病、重度肥胖、惡病質或應用糖皮質激素等。

根據手術方式將患者分成2組：(1)單純切除縫合術(縫合組)21例，男性18例，女性3例，年齡(29.1±10.4)歲(18～57歲)；竇道18例，流膿16例，疼痛12例。(2)菱形皮瓣轉移術(皮瓣組)22例，男性17例，女性5例，年齡(33.4±12.2)歲(15～55歲)；竇道21例，流膿19例，疼痛15例。2組在性別、年齡以及臨床癥狀的嚴重程度方面比較，差別均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術前準備 患者術前3 d流質飲食，骶尾部皮膚備皮，切口區域標記，術前腸道準備、清潔洗腸，預防性使用抗生素。予全身或椎管內麻醉，麻醉后取俯臥位，膠布左右向外牽拉以充分暴露臀溝。

1.2.2手術方式 手術切除范圍為完整切除包括竇道在內的病灶組織及中線小凹，切除后的標本示家屬后送病理檢查。(1)縫合組：在竇道外口注射亞甲藍溶液染色，應用探針觀察竇道深度及走向，大致評估手術切除范圍。以病灶為中心做縱向切口，切開皮膚、皮下組織，游離至骶骨筋膜，完整切除病灶組織。仔細檢查創面有無滲血，碘伏、生理鹽水反復沖洗吸盡，間斷縫合皮下組織、皮膚，盡量不留死腔，切口紗布加壓包扎固定。(2)皮瓣組：以竇口(圖1A)為中心，用記號筆標記菱形切口及皮瓣預切口。ABCD為菱形四邊形，形成ABCD切除區，頂角60度，ADEF為皮瓣區，AF為皮瓣底邊，EF平行于DA，DE為BD延長線，BC、CD、DE及EF線段相等(圖1B，1C)。沿預先設計好的標記線作菱形切除(圖1D)，完整切除竇道組織(圖1E)，游離皮瓣至骶前筋膜表面，充分止血，生理鹽水反復沖洗。以A點為軸點，將游離的健康皮瓣向左旋轉至病灶的菱形切除處，使得B與D、C與E、D與F重合，底部留置負壓引流管至兩側臀部引出(圖1F)。間斷縫合皮下組織、皮膚。

1.2.3術后處理 術后常規留置尿管，盡量保持俯臥位休息，避免臀溝在行走時發生擺動。創面適當加壓以減少創面底部殘留死腔及積液。術后早期予流質飲食，并配合腸外營養輔助，延遲排便時間，避免久坐彎腰等以降低骶尾部的張力。每日換藥，注意觀察傷口有無紅腫、流膿、硬結等，減少傷口感染機會。術后1周引流液色清無渾濁、連續數日少于5 mL時予以拔除。術后2周左右拆線。出院后囑咐患者避免用力排便及長時間騎車、久坐等。分別于出院后1，6，12，24月進行復查或電話隨訪，評估有無術后并發癥以及是否復發等情況。

A：藏毛竇竇道外口；B：菱形皮瓣轉移手術切口設計，ABCD為菱形切除區，ADEF為皮瓣轉移區；C：術中菱形切除區；D、E：術中切除的竇道組織；F：以A點為軸點，將游離的健康皮瓣向左旋轉至病灶的菱形切除處，B點與D點、C點與E點、D點與F點重合.圖1 菱形皮瓣轉移術手術方式示意圖Fig 1 Schematic diagram of Limberg flap

1.2.4觀察指標 觀察切口處有無積液、感染、紅腫及皮瓣壞死等并發癥，記錄切口愈合時間，觀察有無復發。愈合的標準：切口達甲級愈合，隨訪期間切口無裂開、無感染表現。復發標準：切口長時間不愈合或短期愈合后再次出現皮膚疼痛、感染，皮下積液、流膿等。

1.3統計學處理 采用GraphPad Prism 6軟件進行統計學處理，符合正態分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用Mann-whitneyU檢驗。計數資料組間比較采用精確概率法或卡方檢驗，P<0.05為差別具有統計學意義。

1.4結果 隨訪(40.47±19.98)月(12～78月)。術后標本的病理結果提示，43例標本均符合藏毛竇病灶組織表現，伴有急慢性炎癥細胞浸潤(圖2)。

縫合組的手術時間為(35.57±7.05)min，切口愈合時間為(44.8±15.2)d；感染9例(42.86%)，經切開引流、換藥后二期愈合；積液8例，經引流、換藥后好轉；3例愈合后瘢痕較大，伴有不同程度的不適感，3～6月后癥狀漸漸消失；手術后病灶復發2例，經行菱形皮瓣轉移術后切口愈合良好，未發現組織缺血壞死等表現。

皮瓣組的手術時間為(59.50±9.11)min，顯著長于縫合組(P<0.05)；切口愈合時間為(19.3±5.6)d，顯著短于縫合組(P<0.05)。皮瓣尖端感染、壞死1例，經換藥后二期愈合；積液2例，予引流、換藥治療后治愈；4例切口皮瓣感覺減退。感染率及積液率均低于縫合組(P<0.05)。復發1例，未行進一步治療，與縫合組比較，差別無統計學意義(P>0.05)。余患者未見明顯術后并發癥，如感染、積液血腫、切口裂開、創面未愈等。

圖2 藏毛竇術后病理結果(×100)Fig 2 Pathological findings of pilonidal sinus(×100)

2 討 論

骶尾部藏毛竇是發生在骶尾部臀間裂軟組織內的感染，臨床上較為罕見，常表現為急慢性炎癥伴膿腫形成，反復發作后可形成慢性竇道。膿腫破潰后癥狀可稍減輕，表皮假性愈合后常再次發作，部分患者未重視，常被誤診為肛瘺、化膿性汗腺炎等，導致后期診斷和治療困難。該病的發病機制尚未完全明確，目前主要存在先天性和后天性兩種學說。先天性學說認為，在早期胚胎發育中，神經管尾部退化，真皮包裹隔離上皮結構形成了藏毛竇的發病基礎。后天性學說目前被更多的學者所接受，認為局部的創傷是藏毛竇重要的誘發因素[5]。文獻報道，該病發病的主要危險因素：濃密的毛發、皮膚損傷以及導致毛發進入破損皮膚內的負壓吸力[6]。此外，長期久坐、肥胖、局部皮膚潮濕也是本病的高危因素[7-8]。在本研究的43例中，18例病灶含有毛發，更支持后天因素學說。

藏毛竇的治療包括保守治療和手術治療，但保守治療的復發率高，故一旦診斷明確后應行手術治療。手術治療包含病灶切除引流術和一期切除縫合術。病灶切除引流術即切除包含竇道在內的完整的病灶組織，創面敞開不縫合，充分引流后逐漸愈合；這種手術方式往往導致傷口長期不愈合，傷口恢復慢，對患者身心影響較大，目前臨床上較為少用。而一期切除縫合可分為兩種：單純切除縫合和皮瓣成形術，兩種手術方式各有優缺點。一期縫合手術方式簡單，比皮瓣成形術具有更短的手術時間，但是復發率較高。皮瓣成形術的優勢在于可明顯降低傷口張力，目前國內已成功開展的有Limberg菱形皮瓣轉移術、Karydakis術、Dufourentel術、Z形皮瓣成形術及V-Y形皮瓣術等，以Limberg菱形皮瓣轉移術最為經典，即菱形標記需切除的藏毛竇區域及待轉移的皮瓣，用健康組織覆蓋缺損的創面，通過軟組織重建以改變臀溝輪廓，可切除更大范圍的病變組織，能有效減少創面張力過大導致的切口感染積液、裂開、延遲愈合等并發癥[9-10]。研究表明，菱形皮瓣術與單純切除縫合術相比，有更低的復發率、更低的創面感染和創口裂開風險，尤其適用于多次復發以及復雜性的慢性藏毛竇[11-14]。但目前對手術方式的選擇，國內外學者仍然沒有一致的標準。

本研究顯示，行菱形皮瓣轉移術時，可結合術中探針及亞甲藍浸染輔助判斷切除范圍，合理設計皮瓣，切勿犧牲過多正常組織。在皮瓣游離和旋轉皮瓣過程中，切面應盡可能垂直皮膚，避免盲目擴大皮下創面，導致轉移皮瓣的形狀、大小與切除的皮膚缺損不一致，以及皮瓣的尖端轉折處容易缺血壞死。創面底部常規放置引流管，接負壓引流，定期旋轉或松動引流管，避免皮下組織堵塞引流管側孔造成引流不暢，增加積液的發生率。創面張力是影響藏毛竇術后并發癥的重要因素，單純切除縫合往往由于切口張力過大、容易導致創面裂開，愈合延遲，感染與積液發生率更高。此外，單純切除縫合未消除骶尾部臀間裂的深溝，增加復發的風險。而菱形皮瓣轉移術可以克服創面張力過大的缺點，有利于創面愈合。雖然菱形皮瓣轉移術在治療藏毛竇上取得較好療效，但也存在一些缺點，例如切口較長影響美觀，個別患者因臀部皮瓣神經受損引起皮膚感覺部分缺失等。

筆者認為，菱形皮瓣轉移術對比單純切除縫合術有明顯優勢，且操作難度不大，適合基層醫院開展，對于復雜性或單純切除復發的病例，尤其適用。但鑒于藏毛竇發病率低，臨床病例樣本數較少，該結論需要多中心、大樣本的臨床研究進一步證實。