產后胎盤滯留的超聲造影聲像表現及臨床指導意義

甘 玲，李海英，劉新秀，謝麗君，陳 玲，葉 真

產后胎盤滯留的主要原因有胎盤殘留、粘連性胎盤及植入性胎盤等[1]，可導致產褥期婦女產后大出血、繼發感染、子宮切除甚至死亡等并發癥，嚴重影響婦女的身心健康。筆者回顧性分析28例產后胎盤滯留患者的常規超聲及實時灰階超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)的聲像表現，旨在為臨床治療方案的選擇提供更為客觀、有效的影像學依據。

1 對象與方法

1.1對象 收集2015年1月—2017年6月28例在筆者醫院住院診斷為產后胎盤滯留的患者資料，全部病例經臨床綜合診斷或手術病理診斷為胎盤殘留(無植入)6例，粘連性胎盤6例，植入性胎盤16例；患者年齡(31.9±5.7)歲(24～40歲)；孕周(32.0±7.5)周(16～40周)；人工流產史25例，剖腹產史7例，2例產前超聲診斷有前置胎盤，產前懷疑有胎盤植入1例。所有病例均合并陰道不規則出血，15例在胎兒娩出后30 min未見胎盤娩出，且徒手剝離失敗。所有患者均簽署接受超聲造影檢查知情同意書(患者均無哺乳)。

1.2儀器與造影劑 彩色多普勒超聲診斷儀(iU22型，荷蘭Philips公司)，腹部探頭頻率1.0～5.0 MHz；超聲造影劑[聲諾維(SonoVue)，意大利Bracco公司]。

1.3檢查方法 常規超聲觀察宮腔內滯留胎盤的大小、邊界、與周圍宮壁關系、回聲及內部血流信號等，之后選取最佳的觀察切面[胎盤與宮壁分界不清和(或)兩者間血流豐富區為感興趣區]，經肘靜脈以快速團注法注入SonoVue混懸液1.5 mL，繼之以5 mL生理鹽水沖管，實時動態觀察病灶內造影劑灌注的始增時間、增強強度、增強分布情況等造影增強模式(以正常的子宮肌層為參照物)，并反復回放分析宮腔內病灶造影劑的灌注增強模式。

1.4統計學處理 采用SPSS 23.0軟件包進行統計分析，計數資料采用Fisher精確概率法，P<0.05為差別有統計學意義。

2 結 果

2.1產后胎盤滯留常規超聲表現 子宮體均不同程度增大，與滯留的胎盤大小范圍有關，滯留胎盤較大者子宮壁局部向外膨隆，胎盤附著處宮壁較薄，宮腔內可見混合回聲團塊，團塊大部分呈高回聲，部分與子宮肌層分界不清，部分胎盤后方正常子宮肌層低回聲帶消失或變薄，彩色多普勒超聲11例可見局灶豐富的血流信號，9例病灶內部僅見少許點狀或短條狀血流信號，8例病灶內無血流信號。

2.2產后胎盤滯留超聲造影增強模式分型

2.2.1快速高增強型 病變區明顯早于周邊正常宮壁先增強，增強強度強于周邊正常宮壁，且消退慢，病變區與其所在處的宮壁分界不清(圖1)，多見于植入性胎盤。

2.2.2同步等或低增強型 病變區與周邊正常宮壁同步等或低增強，病變區與其所在處的宮壁分界清或不清，多見于粘連性胎盤。

2.2.3無增強型 宮腔內病灶始終無造影增強，與周圍宮壁分界清(圖2)，多見于胎盤殘留。胎盤殘留、粘連性胎盤及植入性胎盤的造影增強模式例數分布見表1。

CEUS:實時灰階超聲造影.A：第10秒右側壁植入性胎盤早快速高增強；B：第23秒右側壁植入性胎盤整體高增強.圖1 產后植入性胎盤CEUS圖Fig 1 CEUS image of postpartum placenta increta

CEUS:實時灰階超聲造影.圖2 產后胎盤殘留CEUS圖Fig 2 CEUS image of postpartum placenta residue

表1 28例產后胎盤滯留超聲造影增強模式分布Tab 1 Distribution of enhanced pattern of ultrasonography in 28 postpartum placental retention

表中數據為n.

2.3常規超聲與常規超聲聯合超聲造影診斷符合率比較 常規超聲聯合超聲造影的診斷符合率(89.29%，25/28)明顯高于常規超聲的診斷準確率(57.14%，16/28)，差別有統計學意義(χ2=7.244，P=0.014，表2)。

表2常規超聲、常規超聲聯合超聲造影診斷符合率比較
Tab 2Comparison of coincidence rate of diagnosis cases of US and US combined with CEUS

臨床或手術病理診斷總計常規超聲符合不符合常規超聲聯合超聲造影符合不符合胎盤殘留63360粘連性胎盤64251植入性胎盤1697142合計281612253

表中數據為n.US：常規超聲；CEUS:實時灰階超聲造影.

2.4臨床處理方式 14例植入性胎盤行雙側子宮動脈栓塞術+米非司酮和(或)甲氨蝶呤治療，7～14 d后在超聲引導下行清宮術；5例粘連性胎盤經米非司酮和甲氨蝶呤藥物治療后，胎盤原位保留2～8 周后自行經陰道排出；6例胎盤殘留者因范圍不大經抗感染及米非司酮等保守治療后殘留物均自行排出。共有22例排出物標本送病理檢查。

3 討 論

胎兒娩出30 min后，胎盤完全或部分尚未娩出者，稱為胎盤滯留。臨床上胎盤滯留的發生率呈逐年上升的趨勢，主要原因有胎盤殘留、粘連性胎盤及植入性胎盤等，據國外文獻報道，胎盤植入的發生率已由1/2 500上升至1/500[2]。胎盤殘留(無植入)多因產婦分娩時子宮收縮乏力或子宮收縮不協調，導致胎盤部分未剝離或剝離后滯留；而粘連性胎盤和植入性胎盤為胎盤植入的其中兩種類型[3]。胎盤植入系子宮內膜缺陷導致繼發性蛻膜發育不良，使妊娠后子宮底蛻膜部分性或全部缺乏所致[4]。前置胎盤、剖宮產史、多次流產刮宮史、宮腔治療操作史及子宮發育異常等均為胎盤植入的高危因素，臨床上應給予高度警惕。本組病例人工流產史25例(89.29%)，與國內學者報道一致[5-6]。胎盤滯留最大的危害是產后大出血及感染，增加了子宮切除的風險，甚至多臟器功能受損危及生命[7]。

以往認為產后胎盤植入的診斷需要通過子宮切除術后的病理學檢查這一“金標準”，但臨床實際工作中，如果未出現無法控制的陰道不規則出血，一般首先采取保守治療，子宮切除病理學診斷受到很大限制，臨床常依據超聲、核磁共振、臨床表現及排出物的病理結果來綜合診斷。超聲是首選的產后胎盤滯留的檢查方法，因胎盤和子宮肌層間缺乏良好的對比分辨率，二維灰階超聲對于其兩者的分界顯示率不高，彩色多普勒超聲對低速血流顯示敏感性低，導致常規超聲對產后胎盤滯留原因的診斷存在一定的局限性。而超聲造影則是超聲史上的第三次革命，SonoVue超聲造影劑是一種血池造影劑，它能更清楚地顯示滯留胎盤內的富血供區和乏血供區，真實反映宮腔內滯留胎盤的血流分布情況。正常的子宮造影順序是宮頸兩側旁子宮動脈主干-漿膜下弓狀動脈-放射狀動脈-螺旋動脈-胎盤內，植入性胎盤因其胎盤絨毛植入于子宮肌層內，絨毛對肌層的侵蝕明顯，子宮胎盤組織內有大量的新生血管，肌層內血管與胎盤內血管相通導致造影早增強及高增強[8]，本組有81.25%(13/16)植入性胎盤的造影增強方式表現快速高增強；粘連性胎盤因胎盤絨毛與子宮肌層之間僅是接觸，本組有83.33%(5/6)粘連性胎盤的造影增強方式表現為同步等或低增強，1例表現為無增強型，可能與胎盤壞死有關；本組6例胎盤殘留均表現為造影無增強型，可能與胎盤已剝離有關，剝離的胎盤內無血流灌注。與常規超聲相結合，其診斷準確率由57.14%提高到89.29%，差別有統計學意義。本組病例未采用造影的時間-強度分析軟件來定量分析各組間造影參數的不同，主要是因為產后滯留宮腔的胎盤面積都較大，定量分析需保持探頭全程不動，不能全面觀察分析病灶的血流灌注過程，而定性分析則可根據觀察需要移動探頭來獲取病灶更全面的灌注信息，方法簡單易行，超聲造影在產后滯留胎盤有無植入及植入深度不同有著不同的造影灌注模式。

判斷產后滯留胎盤有無血流灌注及其范圍對臨床的處理意義很大。植入胎盤內血流灌注越多，處理時大出血的可能性越大[9]，臨床進行保守性治療需要根據胎盤滯留的部位、深淺和血流灌注面積而定，除了胎盤位于子宮后壁、側壁時MRI有一定優勢外，與超聲相比，MRI并沒有提高診斷的靈敏性[4]，且價格昂貴、費時。超聲以其無創性、費用低、可重復性強等優點，是目前產后胎盤滯留的首選檢查方法。近年來，腹主動脈球囊暫時封堵術、盆腔動脈栓塞術等介入治療措施越來越多地應用于胎盤植入的治療[10-12]，促進胎盤組織與子宮壁逐漸分離并排出，因而臨床對于胎盤滯留原因的精準診斷的需求也越來越高，以便制定更加有效、個性化的治療方案。本組14例超聲造影診斷植入性胎盤者均行雙側子宮動脈化療介入栓塞治療術以阻斷胎盤的血液供應，7～10 d后在超聲引導下行清宮術，術中出血少，5例超聲造影診斷粘連性胎盤者行胎盤原位保留[13]，經米非司酮、甲氨蝶呤及抗感染治療后2～8周胎盤自行排出，復查超聲顯示宮腔內無殘留組織。6例胎盤殘留者因范圍不大經抗感染及米非司酮等保守治療后殘留物均自行排出，所有患者均避免了子宮切除的風險，出院后3～10月月經均復潮。

本組病例因病例數少，對于穿透性胎盤尚未納入研究(大部分在剖腹產術中因出血多無法剝離而行子宮切除)，今后還將擴大研究樣本數量，提高超聲對產后胎盤滯留原因診斷的敏感性及準確率，為臨床制定有效的、個性化治療方案提供影像學依據,有效促進產后滯留胎盤脫落和排出，降低清宮時大出血及感染擴散的風險，避免切除子宮。