康柏西普聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療視網(wǎng)膜血管瘤引起的視網(wǎng)膜脫離的療效觀察

尹 珊，李 艷，李秀云

視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤(retinal capillary hemangiomas，RCH)是一種良性視網(wǎng)膜腫瘤，可獨立存在，也可作為Von Hippel-Lindau綜合征(簡稱VHL綜合征)的眼部表現(xiàn)形式[1-2]。眼部檢查RCH可出現(xiàn)在視盤、視盤附近(視盤毛細(xì)血管瘤，juxtapapillary RCHs,15%)或周邊視網(wǎng)膜，不及時治療可致盲[1,3]。根據(jù)RCH類型、大小和位置可以采取多種治療方法，但嚴(yán)重RCH導(dǎo)致玻璃體和視網(wǎng)膜下出血伴隨視網(wǎng)膜脫離的相關(guān)病例報道較少。筆者對15例復(fù)雜玻璃體和視網(wǎng)膜下出血伴隨視網(wǎng)膜脫離患者分別采用單純23 G玻璃體切割術(shù)和玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合玻璃體切割術(shù)，聯(lián)合激光光凝或冷凍及硅油填充治療，隨訪觀察不同手術(shù)方案的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2008年8月-2017年1月在筆者醫(yī)院就診的15例由RCH引起的玻璃體或視網(wǎng)膜下出血伴視網(wǎng)膜脫離患者(15眼)，其中男性6例(6眼)，女性9例(9眼)，年齡中位數(shù)為33.46歲(20～63歲)。1例有家族史，1例有腎腫瘤病史。所有患者手術(shù)前接受詳細(xì)的眼部檢查，包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA，采用小數(shù)視力表示)、眼底檢查、眼部B超和眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)。患者出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降的時間為7～50 d。眼底可見擴(kuò)張血管、視網(wǎng)膜前膜和視網(wǎng)膜下出血，眼部B超顯示明顯視網(wǎng)膜脫離，眼底FFA顯示血管瘤周圍有明顯的高熒光區(qū)域，靜脈期出現(xiàn)高熒光，晚期消退。

1.2方法 評估患者全身情況，包括心電圖、顱腦和眼部磁共振成像、腹部CT(尤其是腎臟)、血常規(guī)、胸部X線檢查等，并完整記錄眼部及全身情況，排除顱腦腫瘤轉(zhuǎn)移患者。該研究得到筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署同意書，由同一位醫(yī)生實行手術(shù)。

確診后詳細(xì)說明眼部及手術(shù)情況，根據(jù)患者意愿選擇是否行玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普，其中6眼在玻璃體切除手術(shù)前7 d注射1 mg康柏西普(注射組)，9眼單純行玻璃體切割術(shù)(未注射組)，2組患者術(shù)后眼壓均在正常范圍之內(nèi)，余術(shù)前后情況見表1。術(shù)中所有增殖膜被完全清除，解除牽拉、清除積血、復(fù)位視網(wǎng)膜，直接冷凍毛細(xì)血管瘤，在供應(yīng)動脈周圍視網(wǎng)膜使用高能激光(200～230 mJ)內(nèi)光凝，在病灶周圍應(yīng)用正常的能量激光(120～150 mJ)光凝。術(shù)后均填充硅油。詳細(xì)記錄每個患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血情況。

1.3隨訪 隨訪中發(fā)現(xiàn)有RCH復(fù)發(fā)傾向時，即在原RCH部位出現(xiàn)新鮮出血時，行FFA檢查。確定血管瘤復(fù)發(fā)者，及時行視網(wǎng)膜冷凍或激光光凝治療，治療間隔為1～1.5月，直到FFA顯示血管瘤消退后取出硅油。所有患者隨訪5年以上，詳細(xì)記錄患者BCVA、硅油取出時間、手術(shù)次數(shù)、血管瘤反復(fù)情況、視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)情況及全身情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 對2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后BCVA、硅油取出時間、激光光凝和冷凍治療次數(shù)、血管瘤消退率采用t檢驗，P<0.05為差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)前所有患者均有明顯的視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜前出血，未注射組6例伴有明顯的玻璃體積血，注射組4例伴有明顯的玻璃體積血，由于視網(wǎng)膜脫離或出血導(dǎo)致患者視力較差(光感到眼前指數(shù))。玻璃體切割手術(shù)中清除增殖膜和積血后，發(fā)現(xiàn)13例患者腫瘤為一圓形的橙色獨立病灶，2例患者為2個相互獨立的病灶。注射組的手術(shù)時間為73.2 min(64.19～139.09 min)，術(shù)中清除增殖膜時無明顯出血，視野好；未注射組的手術(shù)時間為86.4 min(96.95～159.39 min)，術(shù)中均見明顯出血，明顯影響手術(shù)視野，增加了手術(shù)難度。注射組的手術(shù)時間明顯短于未注射組(P<0.05)，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

未注射組的9位患者術(shù)后取出硅油的時間為7～11月(平均8.6 月)。硅油取出前，患者接受激光光凝治療或冷凍治療的次數(shù)為3～5次(平均3.92次)，治療間隔為1～1.5月。其中，7眼硅油取出后視網(wǎng)膜平復(fù)和血管瘤消退(圖1)，視力明顯改善，平均BCVA從術(shù)前指數(shù)到術(shù)后0.4。1眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，再次行激光光凝聯(lián)合氣體填充；1眼出現(xiàn)新的RCH，再次行激光光凝治療；2例患者發(fā)現(xiàn)輕度白內(nèi)障，未給予特殊處理。注射組的6例患者硅油取出時間為6～10月(平均8.26月)，接受激光光凝或冷凍治療的次數(shù)為2～4次(平均2.76次)。5眼硅油取出后視網(wǎng)膜平復(fù)，血管瘤退化，平均BCVA由術(shù)前眼前指數(shù)提高至術(shù)后0.5。1只眼硅油取出后發(fā)生了新的RCH，給予激光光凝治療；1例患者出現(xiàn)輕度白內(nèi)障，未給予特殊處理。隨訪期間2組患者均無脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)感染等其他局部和全身并發(fā)癥，2組患者的硅油取出時間、血管瘤消退率和BCVA比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；注射組再次行激光光凝和冷凍治療的次數(shù)明顯低于未注射組，減少了手術(shù)次數(shù)。

除既往有腎腫瘤的患者，隨訪期間無其他系統(tǒng)性腫瘤，無明顯增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)。

RCH：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤；FFA：眼底熒光血管造影.A：右眼視網(wǎng)膜血管瘤，初診視力為HM/眼前(OD)，可見明顯擴(kuò)張血管，出血性視網(wǎng)膜脫離，血管瘤被視網(wǎng)膜前膜和出血覆蓋；B：FFA顯示顳側(cè)視網(wǎng)膜被出血覆蓋，上方腫瘤周圍存在強(qiáng)熒光；C：第1次玻璃體切割術(shù)后，F(xiàn)FA顯示腫瘤明顯減小，供應(yīng)動脈狹窄；D：經(jīng)過1次視網(wǎng)膜激光光凝、1次冷凍術(shù)，腫瘤消退、視網(wǎng)膜平復(fù)；E：FFA顯示RCH退化、供應(yīng)動脈閉鎖，視力為0.6；F：另一RCH患者病灶周圍有明顯的無灌注區(qū)，需要充分、有效的激光光凝治療.圖1 RCH引起視網(wǎng)膜脫離的眼底及FFA圖片F(xiàn)ig 1 The fundus and FFA pictures of retinal detachment cases caused by RCHs

表12組患者手術(shù)前后一般情況表
Tab 1General information of two groups’ patients before and after surgery

分 組病例性別年齡/歲t發(fā)病/d視力手術(shù)前手術(shù)后未注射組1M3214眼前指數(shù)0.42M2031光感0.063M277眼前指數(shù)0.34F2411眼前指數(shù)0.85F3123眼前手動0.46F3710眼前指數(shù)0.77F498眼前指數(shù)0.28F3210眼前指數(shù)0.69F6350光感0.6注射組10F3314光感0.411F247眼前指數(shù)0.812M3215眼前指數(shù)0.513F4628眼前手動0.114M5144眼前指數(shù)0.815M4115眼前指數(shù)0.5

3 討 論

根據(jù)RCH的大小和位置，可以采用不同的治療方案，如激光光凝、冷凍治療、光動力治療、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ā⒖筕EGF注射治療和手術(shù)切除(經(jīng)外部治療或經(jīng)玻璃體切除)[4-13]。然而，單純行激光光凝和冷凍治療對合并嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離的RCH患者無效。經(jīng)外路手術(shù)切除時需要將收縮壓降至50 mmHg的情況下進(jìn)行，這將會增加眼部并發(fā)癥和患者的死亡風(fēng)險[14]。玻璃體切割術(shù)可以減少瘢痕，但在嚴(yán)重的伴有出血的視網(wǎng)膜脫離患者中，滋養(yǎng)血管很難區(qū)分，這對手術(shù)醫(yī)生提出了更高的要求。大量的出血容易影響手術(shù)視野，導(dǎo)致誤傷視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜血管，延長手術(shù)時間或影響術(shù)后視功能[15]。Gaudric等對23只患眼進(jìn)行了20 G玻璃體切割術(shù)，均為RCH引起的嚴(yán)重滲出性或牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者[16]。在視網(wǎng)膜切開聯(lián)合RCH摘除組中，9只眼進(jìn)行視網(wǎng)膜切開，清除RCH，其中4眼發(fā)生RCH再增殖和新生血管青光眼。在視網(wǎng)膜激光聯(lián)合經(jīng)鞏膜冷凍組中，14只眼采用激光內(nèi)光凝聯(lián)合經(jīng)鞏膜冷凍治療，10眼(43.48%)出現(xiàn)新的RCH，3眼(13.04%)失明，筆者認(rèn)為玻璃體切割術(shù)可以有效治療嚴(yán)重RCH，但如何減少手術(shù)并發(fā)癥，減少手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率值得進(jìn)一步研究。

有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者行玻璃體切割術(shù)前聯(lián)合玻璃體腔注射抗VEGF藥物是有效的。康柏西普是我國首個擁有全自主知識產(chǎn)權(quán)的生物I類抗新生血管藥，類似于阿柏西普，可與VEGF-A，VEGF-B及PIGF所有VEGF亞型結(jié)合，相對于雷珠單抗親和力更高，在眼內(nèi)停留時間更長，有研究表明，術(shù)前玻璃體腔注射抗新生血管藥物可明顯減少糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者術(shù)中、術(shù)后出血，縮短手術(shù)時間[17]。因此，筆者采用康柏西普治療由RCH引起的伴有玻璃體和視網(wǎng)膜下出血的視網(wǎng)膜脫離患者，以期減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用康柏西普患者明顯減少了手術(shù)時間、術(shù)中出血及激光光凝治療和(或)冷凍治療次數(shù)，但對腫瘤消退率、術(shù)后BCVA、取油時間沒有影響。注射康柏西普患者在清除增殖膜時，沒有明顯的出血，明顯降低了手術(shù)難度，視野清晰，減少了手術(shù)并發(fā)癥。故筆者認(rèn)為，行23 G玻璃體切割術(shù)術(shù)前聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普，可以減少手術(shù)出血、縮短手術(shù)時間，進(jìn)而降低手術(shù)風(fēng)險。

對于嚴(yán)重的RCH患者來說，手術(shù)是一種確切的選擇。本研究中，手術(shù)成功率高于之前的報道。筆者分析，主要原因是硅油填充期間，筆者結(jié)合FFA檢查結(jié)果進(jìn)行了反復(fù)的適度的激光光凝和(或)冷凍治療。FFA檢查可以評估血管瘤是否消退或復(fù)發(fā)，并可以指導(dǎo)后續(xù)治療，而多次激光光凝和冷凍治療明顯促進(jìn)了腫瘤的消退，兩者結(jié)合是手術(shù)成功率高的主要原因。

術(shù)中所有患者均進(jìn)行了硅油填充，這是治愈率提高的另一個重要原因。視網(wǎng)膜血管瘤供應(yīng)動脈較粗大，腫瘤分布廣泛，但單次激光光凝或冷凍的面積卻不能太大，僅手術(shù)中光凝或冷凍也很難一次閉鎖供應(yīng)動脈，因為大面積的激光光凝或視網(wǎng)膜冷凍可能會導(dǎo)致出血、視網(wǎng)膜壞死、PVR甚至視網(wǎng)膜脫離，所以腫瘤容易復(fù)發(fā)。使用硅油填充，相比氣體或水填充，后續(xù)再次行激光光凝或冷凍治療時會更容易。雖然PVR是玻璃體切割術(shù)后復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離的主要原因，但本次研究中的患者并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的PVR，提示玻璃體切割術(shù)后密切隨訪，根據(jù)患者情況進(jìn)行及時適度的激光光凝或冷凍治療對減少RCH的復(fù)發(fā)具有重要作用。

綜上所述，術(shù)前玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合23 G玻璃體切割術(shù)是治療由RCH引起的嚴(yán)重出血性視網(wǎng)膜脫離的有效方法，可明顯減少術(shù)中出血、手術(shù)時間及術(shù)后手術(shù)次數(shù)。成功的關(guān)鍵是隨訪過程中根據(jù)FFA的結(jié)果，及時行激光光凝和(或)冷凍治療。但本研究隨訪時間相對較短，病例數(shù)較少，有必要繼續(xù)隨訪更多的患者和更長時間。