保留盆腔自主神經直腸癌全系膜切除術治療男性中低位直腸癌療效觀察

宋世謙

(盧氏縣第三人民醫院普外科，河南 盧氏 472200)

直腸癌在惡性消化系統腫瘤中較為常見，且80%以上為中低位直腸癌。直腸癌全系膜切除術是治療直腸癌常用的手術方式[1]。有研究報道稱，該術式能夠顯著減少患者的局部復發率，提高 5 a 生存率[2]。但也研究報道顯示，由于術中直腸系膜切除不徹底或盆腔自主神經受損等，部分患者術后可發生短暫性或持續性性功能障礙及排尿功能障礙[3]。國外有學者曾嘗試在直腸癌全系膜切除術中保留盆腔自主神經治療中低位直腸癌，結果顯示，患者術后生存質量明顯提高，但該術式手術時間長、操作難度有所增加，在一定程度上影響了患者的近期康復效果[4]。目前，關于直腸癌全系膜切除術中是否保留盆腔自主神經功能及其對患者性功能和排尿功能的影響研究較少。本研究對男性中低位直腸癌患者在行直腸癌全系膜切除術中分別給予保留或不保留盆腔自主神經，探討2種術式的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇盧氏縣第三人民醫院2008年1月至2015年1月收治的102例男性中低位直腸癌患者為研究對象，患者術前均經結腸鏡及病理學檢查確診為中低位直腸癌。將所有患者分為對照組和觀察組，每組51例。對照組：年齡41～62(48.7±5.3)歲，體質量52～71(60.2±8.3)kg，腫瘤直徑2.2～3.8(2.8±0.5)cm；組織學類型：腺癌39例，鱗狀細胞癌12例；腫瘤Ducks分期[5]：B期23例，C期28例；中位直腸癌24例，低位直腸癌27例。觀察組：年齡43～65(49.9±4.7)歲，體質量55～70(61.1±7.8)kg，腫瘤直徑2.9～3.6 cm(2.7±0.6)cm；組織學類型：腺癌43例，鱗狀細胞癌8例；腫瘤Ducks分期：B期24例，C期27例；中位直腸癌23例，低位直腸癌28例。2組患者均無多發低位直腸癌及其他晚期惡性腫瘤，無術前性功能或排尿功能障礙，無心、腦、肺、腎等重要器官功能障礙及凝血功能障礙。2組患者年齡、體質量、腫瘤直徑、組織學類型、腫瘤分期等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，全部患者或家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法觀察組患者予以直腸癌全系膜切除術中保留盆腔自主神經。患者全身麻醉，術中采取膀胱截石位，全身麻醉后在腹部正中位置取一切口，進入腹腔后分離乙狀結腸左側系膜，直至腸系膜下動脈血管根部完全游離，并進行結扎及離斷，徹底清除周圍淋巴結及脂肪；分離直腸后壁與骶前間隙，直至肛提肌表面，切開腹膜后，逐步游離直腸，在距離腫瘤下緣2～5 cm處切斷腸管，將腸管拉出體外，并在距離腫瘤上緣10 cm處切斷腸管，對近端腸管予以荷包縫合后，置吻合器抵釘座，將腸管回納入腹腔，并使用吻合器吻合直腸和結腸斷端。沖洗盆腔并置入引流管后持續引流，以常規方式關閉腹腔。術后常規使用抗生素預防感染；術中對患者的上、下腹下神經叢、骨盆神經叢、前列腺表面的次級神經叢等進行保護。對照組患者予以直腸癌全系膜切除術，術中不保留盆腔自主神經，對盆腔自主神經的疏松組織進行切除，其他操作方法同觀察組。

1.3 觀察指標(1)2組患者術中出血量、手術時間、拔胃管時間、拔尿管時間、拔引流管時間、排氣時間、下床活動時間及術后住院時間。(2)術后并發癥發生情況，包括吻合口瘺、肺炎、術后腸梗阻、切口感染、吻合口出血等。(3)術前及術后7 d 2組患者排尿功能，包括殘余尿量、最大尿流率、最大排尿壓、逼尿肌收縮壓。(4)采用國際勃起功能指數-5(international erectile function index，IIEF-5)問卷調查表[6]及射精功能分級標準[7]評估2組患者術后6個月的性功能。IIEF-5問卷調查表主要包含勃起功能障礙、性欲、性交滿意度、性高潮及總滿意度5個項目，每個項目0～5分，分值越高，勃起功能越好。射精功能分級：Ⅰ級為患者存在射精情況，射精量正常或減少；Ⅱ級為患者存在射精，但可能出現逆行射精；Ⅲ級為患者無射精情況。其中Ⅱ、Ⅲ級表示存在射精功能障礙。(5)全部患者予以術后門診或電話隨訪，隨訪3 a以上，比較2組患者術后3 a生存率。

2 結果

2.1 2組患者術中及術后情況比較結果見表1。2組患者術中出血量、手術時間、拔胃管時間、拔引流管時間比較差異無統計學意義(t=1.153、1.298、0.729、0.635，P>0.05)。觀察組患者拔尿管時間、排氣時間、下床活動時間及術后住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(t=2.799、2.861、2.657、3.538，P<0.05)。

表1 2組患者術中及術后情況比較

n/mL/min/d/d/d/d/d/d51123.8±19.2155.6±22.52.9±0.55.5±2.34.4±1.93.8±1.09.3±1.113.8±3.751125.3±20.5173.7±21.32.7±0.64.1±1.6a4.2±1.82.9±1.2a7.2±0.7a11.2±4.0a

注：與對照組比較aP<0.05。

2.2 2組患者術后并發癥發生率比較對照組患者術后發生吻合口瘺2例，肺炎2例，術后腸梗阻1例，切口感染1例，術后并發癥發生率為11.8%(6/51)；觀察組患者術后發生吻合口瘺1例，肺炎1例，術后腸梗阻1例，切口感染1例，吻合口出血1例，術后并發癥發生率為8.8%(5/51)；2組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.103，P>0.05)。

2.3 2組患者排尿功能比較結果見表2。2組患者術前殘余尿量、最大尿流率、最大排尿壓、逼尿肌收縮壓比較差異無統計學意義(t=0.363、1.533、0.829、0.761，P>0.05)。2組患者術后7 d殘余尿量均顯著高于術前，差異有統計學意義(t=4.108、2.327，P<0.05)，最大尿流率、最大排尿壓、逼尿肌收縮壓顯著低于術前，差異有統計學意義(對照組：t=5.832、3.929、3.866，觀察組：t=2.577、2.176、2.215；P<0.05)。觀察組患者術后7 d殘余尿量顯著低于對照組，差異有統計學意義(t=2.311，P<0.05)，最大尿流率、最大排尿壓、逼尿肌收縮壓顯著高于對照組，差異有統計學意義(t=2.863、2.501、2.260，P<0.05)。

表2 2組患者術前及術后7 d的排尿功能情況

n/mL/(mL·s-1)/kPa/kPa51 3.6±0.525.9±4.17.5±0.86.3±0.5 7 d6.7±0.9a18.1±3.2a5.3±0.6a4.2±0.3a51 3.5±0.626.2±3.87.6±0.76.3±0.6 7 d4.3±0.5ab23.2±4.0ab6.9±0.5ab5.7±0.5ab

注：與術前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.4 2組患者勃起功能比較對照組患者術前及術后6個月IIEF-5評分分別為25.1±2.9、11.2±1.3，觀察組患者術前及術后6個月的IIEF-5評分分別為25.5±2.7、19.5±2.1；2組患者術前IIEF-5評分比較差異無統計學意義(t=0.866，P>0.05)；2組患者術后6個月IIEF-5評分顯著低于術前，差異有統計學意義(t=9.829、3.927，P<0.05)；觀察組患者術后6個月IIEF-5評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(t=4.158，P<0.05)。

2.5 2組患者射精功能比較2組患者術前射精功能均為Ⅰ級。術后6個月，觀察組患者射精功能Ⅰ級44例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例，射精功能障礙發生率為13.7%(7/51)；對照組患者射精功能Ⅰ級30例，Ⅱ級12例，Ⅲ級9例，射精功能障礙發生率為41.2%(21/51)；觀察組患者射精功能障礙發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.651，P<0.01)。

2.6 2組患者術后3 a生存率比較對照組患者術后3 a生存率為72.5%(37/51)，觀察組患者術后 3 a 生存率為90.2%(46/51)；觀察組患者術后 3 a 生存率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.246，P<0.01)。

3 討論

目前，臨床上主要采取全系膜切除術治療直腸癌，但因直腸癌患者的病灶深入盆腔，其解剖關系十分復雜，在術中需要對腫瘤周邊的淋巴結進行大范圍清掃，從而使盆腔自主神經損傷風險大大提升，造成患者在術后出現膀胱功能及性功能障礙等并發癥，對患者的日常生活造成嚴重影響。因此，在直腸癌手術中保留盆腔自主神經成為臨床醫師研究的熱點。有研究顯示，保留盆腔自主神經的低位直腸癌根治術能夠對男性患者術后性功能狀況產生顯著改善效果[8]。但也有研究認為，在術中保留盆腔自主神經可能會造成手術時間延長及操作難度提升，在一定程度上影響了患者的近期康復效果[9]。

本研究比較了術中保留或不保留盆腔自主神經全系膜切除術治療中低位直腸癌患者的臨床效果，結果顯示，觀察組患者拔尿管時間、排氣時間、下床活動時間及術后住院時間均顯著短于對照組。說明觀察組患者術后恢復速度快，恢復效果好，分析其原因可能為保留盆腔自主神經全系膜切除術的手術操作更加精細，術中需要避免對盆腔自主神經的損傷，同時也減少了對健康直腸、膀胱及鄰近組織的損傷，縮短了患者術后的拔尿管時間及排氣時間，促進了患者的康復。盡管術中保留盆腔自主神經操作難度增加，手術時間延長，并可能引起術后并發癥發生率的增加，但只要臨床醫生熟練掌握盆腔神經解剖結構，能夠有效避免對其他組織造成的損傷。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間略長于對照組，但差異無統計學意義，且2組患者術后并發癥發生率比較差異亦無統計學意義。

盆腔自主神經分為交感神經和副交感神經，其受大腦皮層控制，主要對患者的排尿功能和性功能產生調控作用。有研究報道，保留盆腔自主神經的直腸癌切除術能夠有效降低男性患者術后排尿功能障礙及性功能障礙的發生率[10]。本研究結果顯示，觀察組患者術后7 d殘余尿量顯著低于對照組，最大尿流率、最大排尿壓、逼尿肌收縮壓顯著高于對照組，術后6個月觀察組患者IIEF-5評分顯著高于對照組，射精功能障礙發生率顯著低于對照組，術后 3 a 生存率顯著高于對照組；提示觀察組患者術后排尿功能及性功能損傷較對照組輕，術中保留盆腔自主神經可提升患者的生活質量，并提高患者的3 a生存率，與文獻[10]報道基本一致。

綜上所述，直腸癌全系膜切除術中保留盆腔自主神經治療男性中低位直腸癌患者，可促進患者術后恢復，有效減輕術后排尿功能障礙及性功能障礙，提高3 a生存率。