左西孟旦對瓣膜置換術后心功能影響的臨床研究

解鑫隆，尹曉清，倪廣生，項 宇

0 引言

體外循環下瓣膜置換手術是治療心臟瓣膜疾病常用且有效的方式，但由于心臟瓣膜病患者一般術前心臟功能較差，再加上手術損傷、體外循環所致的心肌缺血再灌注損傷及全身炎癥反應等因素[1-2]，導致患者術后容易出現心功能下降，甚至發生低心排量綜合征，危及患者的生命安全[3]。因此，促進瓣膜置換術后患者心功能的恢復對改善患者的預后至關重要。左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑類強心藥，其能增強心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，并能擴張肺血管、冠狀動脈及外周組織血管，改善血流動力學。多項國外臨床試驗已經證明，左西孟旦能夠有效緩解心力衰竭患者的癥狀，提高心輸出量和射血分數，降低死亡率[4-5]。目前，左西孟旦臨床上主要用于各種原因所致的急性心力衰竭的治療，本研究旨在觀察左西孟旦對心臟瓣膜置換術后患者心功能的影響，以期為臨床用藥提供證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年12月1日至2017年12月1日湖南中醫藥大學第一附屬醫院心胸外科行心臟瓣膜置換手術的患者67例，行二尖瓣置換術34例，主動脈瓣置換術9例，二尖瓣+主動脈瓣置換術24例，其中同期行三尖瓣成形術29例。排除標準：既往有心肌梗死者或合并有冠心病且需血運重建者，感染性心內膜炎患者，合并有先天性心臟病者，未能有效控制的嚴重高血壓者(收縮壓>180 mmHg)，嚴重的肝腎功能不全者，術后收縮壓<90 mmHg者(血管活性藥物支持下)。本研究經醫院倫理委員會批準，入選者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用隨機數字法將所有患者分為對照組(35例)和左西孟旦組(32例)。所有患者均行外科手術治療，術中留置Swan-Ganz導管，手術過程均順利，術畢立即入重癥監護病房(Intensivecare unit，ICU)治療，根據血流動力學情況給予常規正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農等)靜脈泵注，并且給予西地蘭強心，呋塞米注射劑利尿，硝普鈉注射劑擴血管，輸注膠體液補充血容量等治療。左西孟旦組在上述治療的基礎上予以左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司，規格：12.5 mg/5 ml)，療程24 h，首先負荷劑量為6 μg/kg，靜脈注射10 min，隨后維持量0.1 μg/(kg·min)。對照組給予等量生理鹽水輸注維持24 h。

1.3 觀察指標 ①患者基本資料及術前NYHA心功能分級；②Swan-Ganz導管監測指標：術畢、術后24 h、術后72 h肺毛細血管楔壓(Pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)、肺動脈平均壓(Pulmonary average mean pressure，PAMP)、心輸出量(Cardiac output，CO)；③血清學指標:在術畢、術后24 h、術后72 h抽取靜脈血，檢測氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)；④超聲心動圖指標:術畢、術后7 d行超聲心動圖檢查，記錄左心室射血分數(LVEF)、短軸收縮率(FS)；⑤住院期間指標:術后呼吸機輔助時間；術后ICU治療時間；不良事件，包括術后低心排量綜合征、心律失常(新發房顫、室上性心動過速、室性心動過速、心室撲動和心室顫動)、住院期間心肌梗死、呼吸功能衰竭、再次開胸(術后引流量過多、心臟填塞)、神經系統相關并發癥(頭暈、頭痛、腦栓塞和腦出血)、肝功能不全、腎功能不全、胃腸道反應(惡心、嘔吐、頑固性呃逆、腹瀉和便秘)、感染(傷口感染、醫院獲得性肺炎和敗血癥)和住院期間死亡。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別、年齡、身高、體重、合并高血壓、合并房顫、術前NYHA心功能分級以及術畢時正性肌力藥物評分方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術指標比較 兩組患者手術時間、體外循環轉流時間、主動脈阻斷時間、手術方式比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者Swan-Ganz導管監測指標及NT-proBNP比較 兩組患者術畢時PCWP、PAMP、CO比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后各時間節點PCWP、PAMP較術畢時顯著降低(P<0.05)，隨著時間的推移呈下降趨勢，并且同時間節點比較左西孟旦組顯著低于對照組。術后各時間節點CO較術畢時顯著升高(P<0.05)，隨著時間推移呈升高趨勢，此外，同時間節點比較左西孟旦組顯著高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者基本資料比較(例)

注：正性肌力藥物評分=多巴胺(×1)+多巴酚丁胺(×1)+氨力農(×1)+米力農(×10)+腎上腺素(×100)+去甲腎上腺素(×100)+異丙腎上腺素(×100)[單位μg/(kg·min)]

兩組患者術畢時NT-proBNP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后各時間節點NT-proBNP水平較術畢時顯著降低(P<0.05)，并且隨時間推移呈下降趨勢，同時間節點比較左西孟旦組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者超聲心動圖指標比較 兩組患者術畢時LVEF、FS比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術后7 d時LVEF、FS水平較術畢時顯著升高(P<0.05)，并且術后7 d時左西孟旦組LVEF、FS水平較對照組亦顯著升高(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者手術指標比較(例)

注：MVR：二尖瓣置換；TVP：三尖瓣成形；AVR：主動脈瓣置換

表3 兩組患者Swan-Ganz導管監測指標及NT-proBNP比較

注：與術畢時比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者超聲心動圖指標比較(%)

注：與術畢時比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.5 兩組患者住院期間指標比較 左西孟旦組術后呼吸機輔助時間、ICU治療時間均較對照組顯著減少(P<0.05)，兩組患者均無死亡病例，不良事件發生例數比較差異無統計學意義(P>0.05)，左西孟旦組出現惡心1例，傷口感染1例，對照組出現新發房顫1例，醫院獲得性肺炎1例。見表5。

表5 兩組患者住院期間相關指標比較(例)

注：與對照組比較，#P<0.05

3 討論

傳統的正性肌力藥物，如兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑等，短時間內應用可以提高心肌收縮力，而長時間應用則會增加心肌耗氧量，增加心肌頓抑以及心律失常的發生率，最終可能導致患者的死亡率增加[6-8]。左西孟旦作為一種新型的強心藥物，其作用機制主要有：①與心肌肌鈣蛋白C(cTnC)氨基末端結合，使得“cTnC-Ca2+”復合物構像的穩定性增加，從而在不增加心肌細胞內Ca2+濃度的情況下增強心肌收縮力；②抑制心臟磷酸二酯酶的活性使心肌收縮力加強[9]；③開放血管平滑肌的K+通道，擴張冠狀動脈、肺血管及外周靜脈等[10-11]；④減輕炎癥反應[4,12-13]。因此，左西孟旦不僅可以提高心肌收縮力，不增加心肌耗氧量，并且可以擴張外周血管，降低體、肺循環的阻力，減輕心臟負荷，拮抗全身炎癥反應，這些均有益于心功能的改善[14]。

本研究中Swan-Ganz導管監測顯示，左西孟旦組和對照組患者術后24 h、72 h PCWP和PAMP均較術畢時降低，CO則升高，且左西孟旦組效果優于對照組。超聲心動圖結果亦顯示，左西孟旦組和對照組患者術后7 d LVEF、FS水平均較術畢時升高，同樣左西孟旦組效果亦優于對照組。上述結果表明，對心臟瓣膜置換術后的患者，在傳統的正性肌力藥物基礎上加用左西孟旦，將有助于提高患者的心排出量，同時可以降低患者的肺毛細血管楔壓及肺動脈壓，改善患者的血流動力學，這與既往研究的結果基本一致[4]。

NT-proBNP主要由心室心肌細胞合成和分泌，當患者心肌缺血、心室壁張力增加、心臟負荷加重時，血漿NT-proBNP水平將迅速上升，NT-proBNP是診斷心力衰竭、判斷心衰嚴重程度及評估預后的重要指標，其與心衰的嚴重程度及心功能分級呈正相關[15-17]。本研究結果顯示，瓣膜置換術后的患者NT-proBNP水平隨時間推移逐步下降，但是左西孟旦組NT-proBNP水平較對照組下降更明顯，表明左西孟旦能更有效地改善瓣膜置換術后患者的心功能。

本研究結果顯示，左西孟旦組術后呼吸機輔助時間、ICU治療時間均較對照組顯著減少，這可能與左西孟旦組患者心功能改善更明顯有關。左西孟旦最主要的不良反應有頭痛、頑固性低血壓、室性心動過速等[18-19]。本研究中，兩組患者不良事件發生例數比較差異無統計學意義，且左西孟旦組并未見頭痛、頑固性低血壓、室性心動過速等常見的不良反應，可能與本研究左西孟旦劑量不大且常規應用了正性肌力藥升血壓有關，也可能因為本研究的病例數太少而未監測到。

綜上所述，本研究初步證實，心臟瓣膜置換術后常規應用左西孟旦注射液有助于改善患者的心功能，降低NT-proBNP水平，縮短患者術后呼吸機輔助時間及ICU治療時間，并具有一定的安全性和耐受性，值得臨床推廣。但是，對于心臟瓣膜置換術的患者，在加用左西孟旦之后能否減少傳統正性肌力藥物的用量、縮短正性肌力藥物應用的時間，甚至完全替代傳統的正性肌力藥物，還需進一步探討。本研究存在樣本量少、監測指標少、觀察時間短等不足之處，其臨床療效和安全性還需更多的臨床研究來支持。