烏司他丁聯合地塞米松對結直腸癌腹腔鏡術后惡心嘔吐(PONV)和肝腎功能的影響

路 敏，王月新，楊 靜，朱 愛，孫偉偉，李海燕

0 引言

結直腸癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤。目前，以人工氣腹為基礎的腹腔鏡是臨床常用的治療方法，具有視野好、出血少、恢復快等優點，但人工氣腹會對密閉腹腔內臟器及其附屬結構造成壓力，影響腹腔內環境微循環及臟器功能[1-2]。除臟器功能受影響外，有研究指出，腹腔鏡手術PONV的發生率高達50%～62%[3]，可引起患者脫水、堿中毒及電解質紊亂等多種并發癥。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，具有免疫調節、器官保護等作用[4]。地塞米松作為一種長效糖皮質激素，具有半衰期長、藥效強、選擇性高、安全性高等特點，還能夠顯著降低多種術后PONV的發生率并減輕其程度[5-6]。本研究探討兩藥聯合使用對結直腸癌患者腹腔鏡術后臟器功能及PONV發生率的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年10月我院收治的結直腸癌腹腔鏡根治術患者156例，將患者隨機分為對照組(C組，生理鹽水組)及試驗組，試驗組包括U組(烏司他丁組)、D組(地塞米松組)和UD組(烏司他丁和地塞米松聯用組)，每組39例。C組男19例，女20例，平均年齡(62.33±14.77)歲；U組男21例，女18例，平均年齡(65.19±17.92)歲；D組男20例，女19例，平均年齡(66.15±15.36)歲；UD組男18例，女21例，平均年齡(64.67±16.85)歲。各組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。該研究已獲本院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 所有入選患者經病理檢驗確診為結直腸癌并經過腹腔鏡手術，術前輔助檢查未發現有遠處轉移，ASAⅠ～Ⅱ級，均為首發病例，均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 排除心、肺、腎功能異常者及術前1周使用過抗酸藥及胃動力藥患者。所有患者術前均無引起PONV的胃腸病史，肝腎功能及電解質正常，術前48 h內未接受過抗 PONV藥物冶療。

1.4 方法 全部患者進行常規術前準備，麻醉誘導前于開放靜脈通路按不同方案泵入藥物，30 min 泵完。其中C組給予生理鹽水，U組、UD組在麻醉誘導前30 min泵入烏司他丁(10 000 U /kg)，D組、UD組在麻醉誘導前20 min靜脈注入相同劑量的地塞米松(8 mg)。

1.5 觀察指標 根據文獻[7-8]，腹腔鏡手術中，氣腹對患者肝腎功能的影響持續至5 d左右，本研究選擇考察術前(T0)、術后1 d (T1)、3 d (T2)、5 d (T3)、7 d (T4)時間點，采用全自動生化分析儀檢測外周靜脈血中丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、尿素氮(BUN)和血肌酐(Scr)濃度。

本研究根據文獻[9-10]選擇術后6、24、72 h作為研究地塞米松對結直腸癌患者腹腔鏡手術PONV影響的時間節點，以世界衛生組織(WHO)標準(Ⅰ級為患者無惡心、干嘔；Ⅱ級為患者有輕微惡心，腹部不適，但無明顯嘔吐狀況；Ⅲ級為患者惡心明顯，有嘔吐動作，但無內容物嘔出狀況；Ⅳ級為患者嘔吐狀況嚴重)為準，Ⅱ級及以上視為有 PONV發生，觀察記錄以上3個時間點各組患者PONV的發生率。

2 結果

2.1 不同時間點四組患者的AST、ALT變化情況比較 T0時，C組和U組、D組、UD組組間AST、ALT差異無統計學意義(P>0.05)。T1、T2時，U組和D組AST、ALT與UD組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，U組與D組比較差異無統計學意義(P>0.05)。各組AST、ALT值在T1時達到最高(P<0.05)。U組與UD組AST、ALT隨時間變化的趨勢不同，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 四組患者在不同時間點的BUN、Scr變化情況比較 在T0、T2、T3、T4時，各組BUN、Scr比較差異無統計學意義(P>0.05)。在T1時，U組、UD組BUN、Scr低于C組(P<0.05)，U組、UD組BUN、Scr水平高于T2、T3、T4時(P<0.05)；T1時D組BUN、Scr與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 四組患者不同時間PONV發生率比較 C組PONV發生率顯著高于D組、UD組(P<0.05)，與U組比較差異無統計學意義(P>0.05)；U組PONV發生率顯著高于D組、UD組(P<0.05)，D組與UD組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 四組患者不同時間點AST、ALT變化情況比較

注：*與C組比較，P<0.05；#與UD組比較，P<0.05

表2 四組患者不同時間點BUN、Scr變化情況比較

注：*與C組比較，P<0.05；#與D組比較，P<0.05

表3 各組不同時間惡心、嘔吐情況比較(例，%)

注：*與C組比較，P<0.05;#與U組比較，P<0.05

3 討論

本研究探討了烏司他丁和地塞米松聯用對結直腸癌患者腹腔鏡術后臟器功能及PONV發生率的影響。研究結果顯示，與T0時相比，術后T1時各組AST、ALT、BUN、Scr均顯著升高，表明各組患者肝腎功能均受到影響，可能與以下原因相關：①結直腸癌腹腔鏡創傷大，術后免疫應激反應強烈[11-12]，進而影響器官微循環[13]；②腹腔鏡手術中，人工氣腹致腹內壓力增加，壓迫器官，導致微循環供血減少[14-15]；③人工氣腹使用的CO2具有興奮交感神經的作用，增加了體內兒茶酚胺及血管升壓素釋放，加強了器官的血管收縮；④在氣腹解除時，腹內會產生缺血-再灌注損傷，釋放氧自由基[16-17]，引發應激反應。值得注意的是，各組在T1時AST、ALT、Scr值均達到最高，之后逐漸下降；而各組BUN在T2時達到最高，之后也逐漸下降，提示腹腔鏡手術對結直腸癌患者術后肝腎功能的影響是一過性、暫時性的，隨著時間增加，患者肝腎功能逐漸恢復。

長效糖皮質激素地塞米松具有抗炎、抑制炎性因子合成、改善微循環、穩定溶酶體膜的作用，而蛋白酶抑制劑烏司他丁能夠抑制水解酶和炎癥因子的活性、減少細胞因子和氧自由基的釋放[3]。兩藥均具有器官保護作用。結果顯示，T2時U組、D組及UD組AST、ALT均顯著下降；而T1、T2時，UD組AST、ALT均顯著低于U組；兩組AST、ALT隨時間變化的趨勢不同。以上結果表明，單用時兩藥均對結直腸癌患者腹腔鏡術后的肝臟功能產生保護作用，并且，兩藥聯用能夠更好地保護患者術后的肝臟功能，但是否具有協同作用仍需進一步研究。

但是，在研究兩藥對腎功能的影響時，結果有所不同。T1時，U組、UD組與C組相比，BUN、Scr均顯著降低，而D組BUN、Scr與C組相比差異無統計學意義，表明本研究中烏司他丁能夠改善腹腔鏡術后腎功能的恢復情況，而地塞米松未表現出同樣作用。這可能與個體差異、研究樣本數量和作用機制有關。

在觀察兩藥對患者PONV的影響時，研究發現，術后6、24、72 h時，D組及UD組PONV發生例數少于C組，而U組與C組比較差異無統計學意義，說明地塞米松能夠降低腹腔鏡手術患者PONV的發生率，這一結果與其他相關研究結果一致[18-21]，而烏司他丁未表現出類似作用。

在腹腔鏡手術中，人工氣腹會導致腹腔內發生物理性改變(如臟器、膈肌受牽拉及壓力)及化學性改變(氣腹所用CO2刺激肌肉、血液酸堿度變化等)，進而引起5-羥色胺 (5-HT3)及其受體介導的嘔吐反射增加，從而導致PONV的發生。研究表明，地塞米松對PONV的抑制作用可能與其對外周及中樞5-HT3產生和釋放的調節作用有關，也可能是通過增加釋放內啡肽或拮抗前列腺素來改善情緒及增加食欲而起作用[22-23]。本研究并未對地塞米松降低腹腔鏡術后PONV發生率的分子機制做進一步研究和探討。

UD組PONV發生率與U組相比，差異無統計學意義，說明在本研究條件及病例數下，同時使用烏司他丁并不能夠加強地塞米松單用對PONV發生率的降低作用。

綜上所述，單用時，烏司他丁與地塞米松均對肝臟功能產生保護作用，但是否具有協同作用仍需進一步研究。地塞米松能夠減少結直腸癌患者腹腔鏡PONV的發生，而烏司他丁并不能夠加強地塞米松單用對PONV發生率的降低作用。