低位肛瘺手術應用小劑量2%利多卡因聯合兩點扇形麻醉法的可行性研究

牛文輝，張少華，李紅艷*，張 磊，趙蓮英，徐會志

0 引言

近年來，隨著人們對自身健康關注度的提高，使得肛腸疾病的就診率和手術率呈現逐年上升的趨勢，2017年一項對全國68 906名調查對象進行入戶調查的結果顯示，37.2%的調查對象存在肛腸疾病(25 634/68 906)[1]。雖然手術是治療肛腸疾病最為有效的手段之一，但肛門直腸區在解剖學上較為特殊，交感神經、副交感神經以及體神經系統均分布在該區域且末梢豐富，因此，其對痛覺具有較高的敏感性，這也要求臨床肛腸疾病手術的麻醉技術必須有效安全[2]。本文試對低位肛瘺手術中給予小劑量2%利多卡因骶管麻醉與兩點扇形麻醉法相聯合的麻醉方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年1-12月河北省老年病醫院因肛腸疾病住院的120例患者作為研究對象，年齡60～82歲，納入標準：①經臨床診斷明確為低位肛瘺疾病，符合手術指征；②美國麻醉醫師協會(ASA)評級分類為Ⅰ～Ⅱ級患者[3]；③無麻醉禁忌證、局麻藥過敏；④所有患者及其家屬均知情本研究并簽署同意書。排除標準：①嚴重心肝腎器質性病變者，出血傾向或凝血功能異常者；②呼吸、循環、神經系統疾病者；③骶尾部感染、脊柱畸形患者；④拒絕本研究者。兩組患者在性別、年齡、體重以及身高和ASA分級等指標的比較上，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究報本院倫理委員會審批同意后實施。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者均擇期開展低位肛瘺手術，術前停用任何藥物，并進行常規檢查，禁食、禁水，不給予任何術前用藥，入室后均給予心電監護以隨時了解患者的無創血壓(MAP)、心率(HR)以及血氧飽和度(SpO2)的變化情況。對照組患者采用鞍麻，觀察組患者均采用小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯合兩點扇形麻醉法。①對照組：以臨床常用鞍麻為例，術者要求患者以常規坐立位開始麻醉，取0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液1 ml配置成3 ml的重比重溶液。選擇合適的腰穿針，經L3-4間隙實施穿刺，并將針尖斜面朝向尾端，依據患者年齡、體重及體質狀況取適量重比重溶液一次性注射完畢，注射后坐位15 min后采用針刺法測試并定位患者的感覺阻滯平面，麻醉起效后幫助患者取側臥位行低位肛瘺手術治療。②觀察組：患者常規俯臥位，術者將2%利多卡因3～5 ml采用注射針經骶裂孔進行骶管穿刺試驗劑量注射，注射后患者取頭高腳低位，5 min后確認患者的感覺阻滯平面，符合手術要求后將患者更改為截石位，再將20 ml 1%利多卡因在距患者肛門緣2 cm的3點、9點處分別進行兩點扇形麻醉。采用針刺法測試并定位患者的感覺阻滯平面，見效后將患者體位更改為側臥位后實施手術。所有患者圍麻醉期間均安排專門人員對患者進行嚴密觀察和監測，一旦發現患者出現不良反應，及時記錄并給予對癥處理。

1.3 觀察指標及評價標準 ①血流動力學改變評價：觀察所有患者麻醉阻滯前10 min(T0)、阻滯后10 min(T1)、阻滯后20 min(T2)、阻滯后30 min(T3)各時段MAP、HR、SpO2變化情況。②記錄所有患者的感覺和運動阻滯維持時間，并觀察患者手術前后肛管的松弛和收縮恢復情況，包括直腸牽拉反射結果。③麻醉效果[4]：以患者術中安靜、肛門括約肌松弛、自述無不適感視為優；以患者肛門括約肌松弛、自述有輕微疼痛及不適感、需給予少量鎮痛藥物輔助視為良；以患者肛門括約肌未松弛、患者自述不適以及疼痛明顯，并且臨床靜脈給予鎮痛藥物輔助仍無法有效緩解者視為差。④術后疼痛分級：采用VAS評分法[5]對兩組患者術后疼痛進行評價，疼痛評分越高說明患者的疼痛程度越重，其中0～3分表示有輕度疼痛，患者能忍受，4～6分表示有中度疼痛，疼痛明顯并影響休息但尚可忍受，7～10分表示重度疼痛，患者疼痛強烈，難以忍受。⑤術后不良反應：術后48 h患者出現頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉效果判定為優的比例為100%，對照組為86.67%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較(例，%)

2.2 兩組麻醉阻滯前后血流動力學改變情況比較 兩組患者麻醉阻滯后的MAP、SpO2及HR指標均較麻醉阻滯前有所浮動，但觀察組幅度更小，上述差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組麻醉阻滯后各時段血流動力學指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組麻醉維持時間、肛門收縮恢復時間及直腸牽拉反射情況比較 觀察組的感覺、運動阻滯時間以及直腸牽拉反射率均明顯短于對照組，但肛門收縮恢復率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組術后疼痛分級比較 觀察組術后VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.01)，且觀察組術后輕、中度疼痛患者的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01，P<0.05)。見表5。

2.5 兩組不良反應比較 觀察組術后出現4例尿潴留，術后不良反應發生率為6.67%；對照組術后出現2例頭暈，6例惡心嘔吐及11例尿潴留，術后不良反應發生率為31.67%；兩組術后不良反應發生率比較差異有統計學意義(χ2=16.191，P<0.001)。但兩組均未出現如驚厥、呼吸抑制等嚴重不良反應。

3 討論

臨床上進行肛腸手術時的傳統麻醉多選用局部麻醉，本研究所采用的兩點扇形麻醉法便是其一，該方法雖然具有麻醉起效快、操作簡便、安全性高以及對患者心理應激程度小等優點，但缺點也較為明顯，如注射時疼痛感強烈、肛門括約肌松弛效果不佳、需要多次給藥、易引起中毒和麻醉并發癥等，故其在臨床實際應用受到限制[6]。隨著麻醉技術和肛腸手術的革新，骶管麻醉法憑借起效快、損傷小、效果確切等優點而獲得廣泛的應用和青睞，研究表明，該麻醉方法不僅無痛而且可使肛門括約肌充分松弛[7]。本研究結果表明，兩組患者麻醉阻滯后的MAP、SpO2及HR指標均較麻醉阻滯前有所浮動，但與對照組相比，觀察組阻滯前后的各項血液動力學指標更為穩定；兩組在麻醉阻滯前后的各項指標比較，差異均無統計學意義，這與方傳奇等[8]的研究結果相近。但隨著骶管麻醉的大量應用，臨床發現該麻醉也存在較多的問題，如麻醉不完全、心率下降、血壓下降、腹痛、惡心、嘔吐等，從而導致患者出現各種不適、痛苦以及生命危險，同時也給手術操作帶來困難，并導致各類術后并發癥的出現，給患者心理帶來不良影響[9]。徐敏逸等[10]研究表明，在進行骶管麻醉過程中，麻醉的成敗與穿刺點的選擇、麻醉師的個人經驗以及患者的個體差異等因素密切相關。

表3 兩組患者麻醉阻滯前后血流動力學改變情況比較

表4 兩組患者麻醉維持時間、肛門收縮恢復時間及直腸牽拉反射情況比較(例，%)

表5 兩組患者術后疼痛評分及分級比較(例，%)

考慮到肛門部位具有大量神經集中分布，包括對痛覺敏感的體神經，故肛腸手術麻醉方法的理想方案應滿足如下幾點[11]:①起效快、無明顯波動;②術中確保無痛使患者肌肉能夠保持松弛;③術中不會引起心血管不良反應、呼吸抑制、不自主活動、躁動等;④恢復時間短,且無嚴重不良反應出現;⑤術后早期具有無痛效果;⑥性價比高，具有可操作性。因此，本研究選擇小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯合兩點扇形麻醉法，結果表明，觀察組感覺、運動阻滯時間明顯短于對照組，術畢肛門收縮恢復率明顯高于對照組，而直腸牽拉反射率低于對照組。本研究所采用的麻醉方法既能夠提高局部麻醉的鎮痛效果、減輕局麻過程中患者的痛苦，又能夠提高骶管麻醉的成功率、減輕對患者生理功能的不利影響[12]。

此外，在本研究中，觀察組患者術后VAS疼痛評分明顯低于對照組，術后輕度疼痛比例高于對照組。這是由于本研究所采取的兩種麻醉方法聯合應用，減少了麻醉藥物的使用劑量，因此，患者術中反應較為穩定，減少了因麻醉而出現的惡心、嘔吐等不良反應[13]；其次，通過不同麻醉藥物的聯合起效，能夠有效確保患者術中維持較為清晰的意識，從而提高術者與患者之間的溝通和配合；而且，術后患者因使用小劑量麻醉藥物，禁食時間大大縮短，患者能夠及時補充營養，促進了術后恢復。本研究觀察組的術后不良反應發生率低于對照組，且兩組均未出現驚厥、呼吸抑制等嚴重不良反應情況，表明觀察組所采用的麻醉方法具有較高的安全性。

綜上所述，小劑量2%利多卡因骶管麻醉聯合兩點扇形麻醉可為臨床手術提供較好的便利條件，患者術中平穩，血流動力學穩定，術后疼痛輕、恢復快，不良反應小，安全性高，值得臨床推廣應用。