不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對老年髖關節(jié)置換患者術后功能恢復與譫妄的影響

彭 蓓，彭志勇，鄭利民，羅 濤，王立昌

0 引言

目前，隨著我國老年人口數(shù)量的增加，該人群骨質(zhì)疏松及髖關節(jié)受傷的發(fā)生率不斷升高。針對老年股骨頸骨折等相關疾病，臨床中多給予患者人工髖關節(jié)置換術治療，其不僅可有效緩解慢性疼痛，還可促進髖關節(jié)功能恢復[1-6]。但是行髖關節(jié)置換術的老年患者常伴有高血壓、高血脂、冠心病等全身系統(tǒng)疾病，易在手術麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生記憶、定向、認知、睡眠等方面的功能紊亂，即譫妄。因此，如何掌握麻醉的程度，使之既減輕患者痛苦，促進術后恢復，又可預防術后認知障礙的發(fā)生，成為人們關注的焦點之一[7-8]。研究提示，術中應用右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)能夠顯著減少術后譫妄的發(fā)生[9]。右美托咪定是一種具有較高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，內(nèi)在活性強，半衰期短，有一定的鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，且對呼吸的抑制作用極其輕微[10-12]。

本研究使用不同劑量的右美托咪定復合舒芬太尼對髖關節(jié)置換術的老年患者進行麻醉，觀察患者術后功能恢復情況，并探討右美托咪定對術后譫妄的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年12月至2016年12月，選擇本院收治的150例老年髖關節(jié)置換術患者，均簽署知情同意書。所有患者均符合髖關節(jié)置換術的指征，且術前1 d由我院同一位心理咨詢師對所有患者單獨進行簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)評分，包含定位時間、命名、計算力等問題，以MMSE評分在24分以上納入本研究，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級為Ⅰ或Ⅱ級，排除有手術禁忌證者、伴隨腦血管疾病等重要臟器功能不全者、意識障礙及長期服用精神類藥物者。其中男85例，女65例；年齡60～82歲，平均年齡(71.4±3.4)歲。本研究已經(jīng)征得我院倫理委員會批準通過。將全部患者隨機分為對照組和右美托咪定組，后者又按照不同的右美托咪定劑量分為A0、A1、A2、A3組4組，每組30例。

1.2 治療方法 所有患者均予以術前禁食、禁水8 h，進入手術室前0.5 h，給予患者肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，開放靜脈通道，密切監(jiān)測患者各項觀察指標。全部患者吸入舒芬太尼10 g/(kg·d)，行麻醉誘導。右美托咪定組患者采用右美托咪定(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批號：15061932)，負荷劑量為1.0 μg/kg，A0、A1、A2、A3組的持續(xù)輸注速率分別為0、0.3、0.5、0.7 μg/(kg·h)，輸注時間均設為15 min。對照組患者應用等容量生理鹽水。

1.3 觀察指標 ①術中麻醉程度監(jiān)測：記錄患者術中舒芬太尼平均濃度、BIS值及術中30 min中心動脈壓(MAP)情況。②觀察與記錄各組的蘇醒情況，包括自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間。③認知功能測定：術后第1、3、6天再次行MMSE評分，術后MMSE評分與術前比較下降≥2分即認為發(fā)生譫妄。④記錄各組患者術后14 d不良反應發(fā)生情況，包括呼吸抑制、低血壓、高血壓、心動過緩等情況。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術中麻醉程度監(jiān)測 與對照組患者相比，A0、A1、A2、A3組術中舒芬太尼平均濃度及術中30 min時中心動脈壓均顯著下降(P<0.05)，對照組及各右美托咪定組間BIS值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者術中麻醉程度監(jiān)測指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 各組患者蘇醒情況對比 與對照組、A0組、A1組患者相比，A2組、A3組患者恢復自主呼吸所用時間、開始呼叫到睜開眼睛時間顯著延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者蘇醒情況對比

注：與對照組比較，*P<0.05；與A0組比較，#P<0.05；與A1組比較，△P<0.05

2.3 各組患者術后MMSE得分情況比較 術后第1天時，與對照組、A0組患者相比，A1、A2、A3組患者的MMSE得分較高(P<0.05)，而術后第3、6天時各組間的MMSE得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后各組患者的MMSE得分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與A0組比較，#P<0.05

2.4 各組患者的譫妄發(fā)生情況分析 與對照組、A0組患者相比，A1、A2、A3組患者術后譫妄發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者術后譫妄發(fā)生情況比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.05；與A0組比較，#P<0.05

2.5 各組患者術后不良反應的發(fā)生情況對比 與對照組、A0組相比，A1組、A2組患者術后14 d的呼吸抑制、低血壓、高血壓、心動過緩等不良反應發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 術后各組發(fā)生不良反應情況對比(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.05；與A0組比較，#P<0.05

3 討論

譫妄多發(fā)生在術后24～72 h內(nèi)，意識障礙是其基本特征，并伴有記憶力和注意力的不同程度損傷[13]。老年髖關節(jié)置換患者術后如出現(xiàn)認知、注意力、精神運動、睡眠-覺醒周期及情感障礙等，往往提示譫妄發(fā)生的可能。有研究表明，合并高血壓的老年患者術后發(fā)生譫妄的幾率為10%～50%[14-15]，并且常并存認知功能恢復較差、住院費用增加、住院時間延長及術后并發(fā)癥發(fā)生率增加等，嚴重影響了患者的術后功能恢復。雖然術后譫妄發(fā)生機制還不明確，但有學者認為其可能是麻醉和術后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，且受年齡、全身狀況及并存疾病、術后疼痛、麻醉方法及麻醉藥物等因素的影響[16]。

舒芬太尼作為阿片類受體激動劑，在與阿片受體結(jié)合后可以對機體起達到鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效果比芬太尼好。舒芬太尼與右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)痛，不僅可以增強鎮(zhèn)痛效果，還可以減輕炎癥反應，是目前臨床上比較認可的聯(lián)合鎮(zhèn)痛組合。右美托咪定主要通過激動藍斑內(nèi)的α2受體，抑制交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有較好的鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，可用于手術麻醉[17]。研究表明，右美托咪定用于全身麻醉有預防老年人認知功能障礙發(fā)生的可能[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，①與對照組相比，右美托咪定組患者在恢復自主呼吸所用時間、開始呼叫到睜開眼睛的時間均較長，說明其鎮(zhèn)痛麻醉效果較強；②與對照組相比，右美托咪定組患者的MMSE得分較高，譫妄發(fā)生率較低，說明聯(lián)合鎮(zhèn)痛對機體的損害較小；③與對照組、A0組相比，A1組、A2組患者術后14 d的呼吸抑制、低血壓、高血壓、心動過緩等不良反應發(fā)生率明顯較低，說明以1.0 μg/kg為右美托咪定負荷劑量，并以0.3 μg/(kg·h)速率輸注復合舒芬太尼麻醉，在促進患者蘇醒的基礎上減少不良反應的療效最好。其機制可能包括：①右美托咪定在阻滯交感神經(jīng)后可減弱應激反應并降低相應激素的分泌量，從而減輕大腦海馬細胞的損傷，降低譫妄發(fā)生率[19]。②右美托咪定不僅可與舒芬太尼協(xié)同鎮(zhèn)痛，還可通過作用于α2受體，阻止去甲腎上腺素釋放，抑制疼痛信號向大腦的下游神經(jīng)系統(tǒng)傳導或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路上突觸前膜P物質(zhì)和其他損傷類物質(zhì)的釋放，進而達到鎮(zhèn)痛目的[20-21]。

綜上所述，針對髖關節(jié)置換術的老年患者，小劑量鹽酸右美托咪定配合舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵有利于患者的術后恢復，對疼痛的控制良好，可降低患者術后早期認知功能障礙的發(fā)生率,安全可靠。