不同劑量右美托咪定聯合舒芬太尼對老年髖關節置換患者術后功能恢復與譫妄的影響

彭 蓓，彭志勇，鄭利民，羅 濤，王立昌

0 引言

目前，隨著我國老年人口數量的增加，該人群骨質疏松及髖關節受傷的發生率不斷升高。針對老年股骨頸骨折等相關疾病，臨床中多給予患者人工髖關節置換術治療，其不僅可有效緩解慢性疼痛，還可促進髖關節功能恢復[1-6]。但是行髖關節置換術的老年患者常伴有高血壓、高血脂、冠心病等全身系統疾病，易在手術麻醉后數天內發生記憶、定向、認知、睡眠等方面的功能紊亂，即譫妄。因此，如何掌握麻醉的程度，使之既減輕患者痛苦，促進術后恢復，又可預防術后認知障礙的發生，成為人們關注的焦點之一[7-8]。研究提示，術中應用右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)能夠顯著減少術后譫妄的發生[9]。右美托咪定是一種具有較高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，內在活性強，半衰期短，有一定的鎮靜催眠、鎮痛及抗焦慮作用，且對呼吸的抑制作用極其輕微[10-12]。

本研究使用不同劑量的右美托咪定復合舒芬太尼對髖關節置換術的老年患者進行麻醉，觀察患者術后功能恢復情況，并探討右美托咪定對術后譫妄的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年12月至2016年12月，選擇本院收治的150例老年髖關節置換術患者，均簽署知情同意書。所有患者均符合髖關節置換術的指征，且術前1 d由我院同一位心理咨詢師對所有患者單獨進行簡易智能狀態檢查(MMSE)評分，包含定位時間、命名、計算力等問題，以MMSE評分在24分以上納入本研究，美國麻醉醫師協會(ASA)評級為Ⅰ或Ⅱ級，排除有手術禁忌證者、伴隨腦血管疾病等重要臟器功能不全者、意識障礙及長期服用精神類藥物者。其中男85例，女65例；年齡60～82歲，平均年齡(71.4±3.4)歲。本研究已經征得我院倫理委員會批準通過。將全部患者隨機分為對照組和右美托咪定組，后者又按照不同的右美托咪定劑量分為A0、A1、A2、A3組4組，每組30例。

1.2 治療方法 所有患者均予以術前禁食、禁水8 h，進入手術室前0.5 h，給予患者肌內注射阿托品0.5 mg，開放靜脈通道，密切監測患者各項觀察指標。全部患者吸入舒芬太尼10 g/(kg·d)，行麻醉誘導。右美托咪定組患者采用右美托咪定(生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；批號：15061932)，負荷劑量為1.0 μg/kg，A0、A1、A2、A3組的持續輸注速率分別為0、0.3、0.5、0.7 μg/(kg·h)，輸注時間均設為15 min。對照組患者應用等容量生理鹽水。

1.3 觀察指標 ①術中麻醉程度監測：記錄患者術中舒芬太尼平均濃度、BIS值及術中30 min中心動脈壓(MAP)情況。②觀察與記錄各組的蘇醒情況，包括自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間。③認知功能測定：術后第1、3、6天再次行MMSE評分，術后MMSE評分與術前比較下降≥2分即認為發生譫妄。④記錄各組患者術后14 d不良反應發生情況，包括呼吸抑制、低血壓、高血壓、心動過緩等情況。

2 結果

2.1 各組患者術中麻醉程度監測 與對照組患者相比，A0、A1、A2、A3組術中舒芬太尼平均濃度及術中30 min時中心動脈壓均顯著下降(P<0.05)，對照組及各右美托咪定組間BIS值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者術中麻醉程度監測指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 各組患者蘇醒情況對比 與對照組、A0組、A1組患者相比，A2組、A3組患者恢復自主呼吸所用時間、開始呼叫到睜開眼睛時間顯著延長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者蘇醒情況對比

注：與對照組比較，*P<0.05；與A0組比較，#P<0.05；與A1組比較，△P<0.05

2.3 各組患者術后MMSE得分情況比較 術后第1天時，與對照組、A0組患者相比，A1、A2、A3組患者的MMSE得分較高(P<0.05)，而術后第3、6天時各組間的MMSE得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后各組患者的MMSE得分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與A0組比較，#P<0.05

2.4 各組患者的譫妄發生情況分析 與對照組、A0組患者相比，A1、A2、A3組患者術后譫妄發生率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者術后譫妄發生情況比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.05；與A0組比較，#P<0.05

2.5 各組患者術后不良反應的發生情況對比 與對照組、A0組相比，A1組、A2組患者術后14 d的呼吸抑制、低血壓、高血壓、心動過緩等不良反應發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 術后各組發生不良反應情況對比(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.05；與A0組比較，#P<0.05

3 討論

譫妄多發生在術后24～72 h內，意識障礙是其基本特征，并伴有記憶力和注意力的不同程度損傷[13]。老年髖關節置換患者術后如出現認知、注意力、精神運動、睡眠-覺醒周期及情感障礙等，往往提示譫妄發生的可能。有研究表明，合并高血壓的老年患者術后發生譫妄的幾率為10%～50%[14-15]，并且常并存認知功能恢復較差、住院費用增加、住院時間延長及術后并發癥發生率增加等，嚴重影響了患者的術后功能恢復。雖然術后譫妄發生機制還不明確，但有學者認為其可能是麻醉和術后出現的一種中樞神經系統并發癥，且受年齡、全身狀況及并存疾病、術后疼痛、麻醉方法及麻醉藥物等因素的影響[16]。

舒芬太尼作為阿片類受體激動劑，在與阿片受體結合后可以對機體起達到鎮痛作用，其鎮痛效果比芬太尼好。舒芬太尼與右美托咪定聯合鎮痛，不僅可以增強鎮痛效果，還可以減輕炎癥反應，是目前臨床上比較認可的聯合鎮痛組合。右美托咪定主要通過激動藍斑內的α2受體，抑制交感神經釋放去甲腎上腺素，從而發揮鎮痛作用，具有較好的鎮痛及抗焦慮作用，可用于手術麻醉[17]。研究表明，右美托咪定用于全身麻醉有預防老年人認知功能障礙發生的可能[18]。本研究發現，①與對照組相比，右美托咪定組患者在恢復自主呼吸所用時間、開始呼叫到睜開眼睛的時間均較長，說明其鎮痛麻醉效果較強；②與對照組相比，右美托咪定組患者的MMSE得分較高，譫妄發生率較低，說明聯合鎮痛對機體的損害較小；③與對照組、A0組相比，A1組、A2組患者術后14 d的呼吸抑制、低血壓、高血壓、心動過緩等不良反應發生率明顯較低，說明以1.0 μg/kg為右美托咪定負荷劑量，并以0.3 μg/(kg·h)速率輸注復合舒芬太尼麻醉，在促進患者蘇醒的基礎上減少不良反應的療效最好。其機制可能包括：①右美托咪定在阻滯交感神經后可減弱應激反應并降低相應激素的分泌量，從而減輕大腦海馬細胞的損傷，降低譫妄發生率[19]。②右美托咪定不僅可與舒芬太尼協同鎮痛，還可通過作用于α2受體，阻止去甲腎上腺素釋放，抑制疼痛信號向大腦的下游神經系統傳導或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路上突觸前膜P物質和其他損傷類物質的釋放，進而達到鎮痛目的[20-21]。

綜上所述，針對髖關節置換術的老年患者，小劑量鹽酸右美托咪定配合舒芬太尼鎮痛泵有利于患者的術后恢復，對疼痛的控制良好，可降低患者術后早期認知功能障礙的發生率,安全可靠。