夾層動脈瘤的圍手術(shù)期護理

常琰

【摘 要】 夾層動脈瘤多急劇發(fā)病、病情兇險，多數(shù)患者在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，夾層動脈瘤雖然擁有“瘤”的頭銜，其實并非真正的腫瘤。按夾層動脈瘤發(fā)生的部位和范圍分為三種類型。護理配合包含以下幾個部分：1術(shù)前準(zhǔn)備2巡回護士配合3器械護士配合4護理重點

【關(guān)鍵詞】 夾層動脈瘤;手術(shù)室;護理配合

【中圖分類號】R473

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2019）12-116-01

1.1 夾層動脈瘤多急劇發(fā)病、病情兇險，多數(shù)患者在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，48小時內(nèi)死亡率為75%，一周內(nèi)為95%。像我們知道的運動員海曼 、朱剛都是由于夾層動脈瘤破裂、猝死，非?？上?。夾層動脈瘤雖然擁有“瘤”的頭銜，其實并非真正的腫瘤。正常主動脈將血液源源不斷的送往全身，由于各種原因引起動脈內(nèi)膜撕裂，就像出現(xiàn)管涌，動脈壁分層剝離，在動脈夾層內(nèi)形成一個大的血腫，血腫外僅很薄的壁包裹，血腫內(nèi)又有很高的壓力，就像氣球一樣很容易發(fā)生破裂，一旦破裂，好像江堤決口，出現(xiàn)大出血，病人立即死亡，是最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一。[1]

1.2 在臨床病例中，造成動脈瘤的因素，西方國家以高血壓為主，而我國既往多為先天性中層發(fā)育不良，比如馬凡氏綜合征（屬于一種先天性遺傳性解體組織疾病，為常染色體顯性遺傳，患者身材修長，從事體育運動有一定優(yōu)勢，常在青年時期死于動脈瘤的破裂，此病又被稱為“運動員殺手”）但近年來動脈硬化、高血壓的比例在我國逐漸增加。

1.3 按夾層動脈瘤發(fā)生的部位和范圍分為三種類型I型：內(nèi)膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍起源于升主動脈，累及主動脈弓、降主動脈，并可延伸到腹主動脈。Ⅱ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍局限于升主動脈。Ⅲ型：內(nèi)膜破裂處位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端的近段降主動脈。主動脈壁向降主動脈方向剝離，可延伸到腹主動脈，但不涉及升主動脈壁.[2]

2.1 患者：劉xx，性別：男性，年齡：46歲，患者有動脈瘤家族史，家中兄弟姐妹5人，三人因此病死亡，一人發(fā)病后，在我科進行治療，患者1月12日從山西來我科看望當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的弟弟，當(dāng)日晚上突發(fā)胸背部疼痛，呈持續(xù)性撕裂樣疼痛，行CT檢查提示主動脈夾層動脈瘤，初步診斷①主動脈夾層動脈瘤②主動脈瓣關(guān)閉不全③高血壓。1月13日在全麻下氣管插管、深低溫停循環(huán)，行全弓置換加主動脈瓣膜置換、術(shù)中支架手術(shù)。

2.2 手術(shù)方式簡介 正中開胸，常規(guī)解剖頭臂血管，經(jīng)股動脈插管建立體外循環(huán)并降溫。直接灌注冷血停跳液。切開升主動脈瘤樣擴張，切除病變主動脈瓣膜，把機械瓣膜和人工血管，縫之主動脈瓣環(huán)上，人工血管置換和瓣膜置換，將左右冠狀動脈與人工血管行端側(cè)吻合。降溫至鼻咽溫、肛溫18到20度，下肢停循環(huán)，弓部植入支架，遠(yuǎn)端和人工血管吻合，排氣、開放升主動脈。

2.3 護理配合包含以下幾個部分：1.術(shù)前準(zhǔn)備2.巡回護士配合3.器械護士配合

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備， 術(shù)前專人進行術(shù)前訪視，護士應(yīng)主動與患者交談，關(guān)心體貼患者，耐心聽取患者的傾訴，表示理解和同情。做好解釋工作，安慰和鼓勵病人堅定戰(zhàn)勝疾病的信心。多用點頭、微笑等體態(tài)語言使患者放松。主動脈夾層患者，都是危急患者，絕大多數(shù)是主動脈面臨破裂危險或已有破裂、并且伴有嚴(yán)重的組織器官灌注不良，病情危重，所以心理護理尤為重要，患者往往出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等強烈而持久的心理應(yīng)激反應(yīng)，從而引起交感神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)紊亂，使呼吸、心跳過快、血壓明顯升高，更易導(dǎo)致主動脈夾層瘤體破裂，失去手術(shù)機會。護士應(yīng)主動的和患者交談，重點說明情緒對疾病的影響，幫助病人克服恐懼的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育，動脈瘤患者要求絕對臥床休息，食用清淡易消化的半流質(zhì)飲食，要限制脂肪、膽固醇的攝入戒煙限酒，要求床上排便，保持大便通暢，保持情緒穩(wěn)定。術(shù)前討論，所有配合人員需要參與術(shù)前討論，了解疾病特點及手術(shù)步驟，對術(shù)中可能發(fā)生的突發(fā)事情要有應(yīng)急預(yù)案。手術(shù)物品準(zhǔn)備充分，不人為耽誤手術(shù)時間，絕對不能出現(xiàn)因為等待用物而延長停循環(huán)時間的情況。密切觀察手術(shù)進展及時提供所需物品。

2.3.2 巡回護士要統(tǒng)籌安排手術(shù)室內(nèi)一切工作。保暖措施，術(shù)前按要求使用加熱后的床單、被子，根據(jù)手術(shù)進程，及時調(diào)節(jié)室溫。降復(fù)溫措施 室溫要求低于20度，使用變溫毯進行體表降溫或復(fù)溫，監(jiān)測鼻溫和肛溫，并妥善固定。為減少腦組織的耗氧量，提高腦組織對缺氧的耐受性，深低溫停循環(huán)期間給患者戴冰帽，以降低腦細(xì)胞能量代謝，減輕腦水腫，防止腦細(xì)胞的損害。優(yōu)質(zhì)服務(wù)患者進入手術(shù)室后，轉(zhuǎn)運、搬動時動作要輕柔，注意隱私。了解患者的心理反應(yīng)，進行適當(dāng)?shù)男睦戆参?。認(rèn)真核對患者信息。第4點麻醉配合迅速建立靜脈通道，鏈接各種監(jiān)護設(shè)配，配合麻醉醫(yī)生進行動靜脈穿刺及氣管插管。手術(shù)體位，采用仰臥位，安置體位時注意保持各種管道的通暢，同時避免患者肢體接觸到金屬物防止?fàn)C傷。預(yù)防壓瘡，手術(shù)時間長，需要深低溫停循環(huán)完成手術(shù)必須做好壓瘡工作。我科現(xiàn)在主要使用的是硅膠體位墊和減壓貼，使用效果比較理想。加強監(jiān)護 術(shù)中加強巡視，注重患者的主訴，密切觀察生命體征，做好搶救準(zhǔn)備。詳細(xì)記錄出入量及時按醫(yī)囑配合麻醉醫(yī)生輸入止血藥及成分血，如新鮮血漿、血小板及促凝血制品等，并嚴(yán)密監(jiān)測灌注前、灌注中、灌注后尿量和體溫變化，并做好記錄。預(yù)防感染動脈瘤患者發(fā)生感染高危人群，嚴(yán)格無菌操作，控制參觀人數(shù)，按時使用抗生素。

2.3.3 器械護士配合：基本原則就是“熟悉流程，‘快字當(dāng)頭”，深低溫停循環(huán)時，分秒必爭，器械護士要注意力高度集中，熟記病理解剖，熟悉操作配合要點，預(yù)見性準(zhǔn)備好下一步驟所需物品，配合手術(shù)醫(yī)生盡量減少心內(nèi)操作時間和停循環(huán)時間，以減少手術(shù)并發(fā)癥。由于手術(shù)切口大，傷口深，認(rèn)真清點核對物品。術(shù)后轉(zhuǎn)運，病人手術(shù)結(jié)束后及時轉(zhuǎn)運至監(jiān)護室繼續(xù)做好監(jiān)測和治療，轉(zhuǎn)運時做好途中各種搶救準(zhǔn)備，加強管道護理，保障病人安全，與ICU護士做好交接班。[3]

3.1 夾層動脈瘤都是急、危、重患者，要求在最短時間內(nèi)進行手術(shù)，這位患者從發(fā)病到進入手術(shù)室，不到六個小時，縮短了中間流程，保障了患者的生命安全，但是對我們護理工作的效率和時間觀念、安全意識，要求就更高。良好的溝通，減少患者緊張情緒比一般的手術(shù)意義更大。動脈瘤類疾病是有可能在短時間進展變化的，經(jīng)常會碰到切開探查發(fā)現(xiàn)與ct血管成像結(jié)果不符，需要改變手術(shù)方式，所以手術(shù)室護士一定要盡可能充分準(zhǔn)備手術(shù)用物，以防臨時尋找造成慌亂而延誤手術(shù)。熟悉手術(shù)流程，密切觀察手術(shù)進程，快而準(zhǔn)的完成各項手術(shù)配合護理操作。

參考文獻(xiàn)

[1] 馮丹 等 主動脈夾層動脈瘤手術(shù)配合護理（J）全科護理 2015 06 13 16

[2] 高華 主動脈夾層動脈瘤護理（J）世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 2015.15（59）

[3] 張新梅等 主動脈夾層的手術(shù)配合體會（J）吉林醫(yī)學(xué) 2014.35（6）：1334