淺析聯合兩種臂叢神經阻滯在上肢手術麻醉中的應用

袁士仿 李敬秋 于憲法

【摘 要】 目的：探討肌間溝聯合腋路神經阻滯與單純的肌間溝神經阻滯在上肢手術中的麻醉鎮痛。方法：選擇擇期上肢骨折患者70例（除鎖骨及肩關節骨折患者外），隨機分為聯合組（A組）和單純組（B組），A組：肌間溝聯合腋路神經阻滯，B組：單純肌間溝神經阻滯，比較兩組麻醉鎮痛效果。結果：鎮痛效果A組明顯優于B組（P<0.05）兩組局麻藥中毒無明顯差異。結論：兩種臂叢神經阻滯聯合鎮痛效果優于單純臂叢神經阻滯。

【關鍵詞】 臂叢阻滯聯合;上肢手術

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）12-250-01

臂叢神經阻滯是基層醫院上肢手術首選的麻醉方法，單純的肌間溝麻醉常常由于尺神經阻滯不全而不能達到完全無痛的效果，需增加輔助藥物，給管理患者帶來不便，同時也增加了麻醉的風險。我院自2010年以來，采用肌間溝聯合腋路神經阻滯，麻醉效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行上肢骨折手術的患者70例，男48例，女22例，年齡15～73歲，平均（42±12.25）歲，其中肱骨近端骨折3例，尺橈雙骨折12例，肱骨內上髁骨折11例，尺骨鷹嘴骨折10例，肘管綜合征4例，手掌骨骨折12例，多趾畸形1例，橈骨骨折5例。肱骨外髁骨折12例。ASA-Ⅱ，分為聯合組（A組）和單純組（B組），每組35例，合并有心腦血管和呼吸系統等內科疾病除外。

1.2 方法 患者入室后均開放靜脈通路，常規輸注復方氯化鈉，精神高度緊張的給予咪達唑侖2～3 mg，常規監測HR（心率）、BP（血壓）、SPO2（脈搏血氧飽合度），術前備好麻醉機和插管設備。兩組患者均去枕平臥，頭偏向健側，常規消毒鋪巾，所有穿刺操作均由同一人完成，用20 mL注射器接7號針頭，A、B組均先行肌間溝神經阻滯，在肌間溝處探及異感，回抽無血及腦脊液，A組注入局麻藥15～20 mL，B組注入局麻藥25～30 mL。局麻藥為利羅合劑，利多卡因的濃度為0.8%～1.0%，甲磺酸羅哌卡因的濃度為0.298%～0.447%。利多卡因是中效酰胺類局部麻醉藥物，具有穿透力、彌散力強，起效快，麻醉強度高等特點，而羅哌卡因作為長效新型酰胺類局部麻醉藥物，化學結構和作用特點與布比卡因相似，同樣具有麻醉效果確切、作用時間長、心臟毒性小等特點，而且其具有運動與感覺分離（動靜分離）的特點，二者聯合應用可以減少麻醉藥物用量以及不良反應。A組行肌間溝阻滯完后，觀察幾分鐘，患者無不適，且患肢疼痛減輕，由助手幫患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背貼床且靠近頭部作行軍禮狀，用已消毒的左手食指觸摸到腋動脈波動最高點，用7號針頭在其上緣穿刺，有鞘膜突破感且針頭隨動脈波動而擺動為穿刺成功，回抽無血，即可注入5 mL局麻藥。同樣在動脈下緣如上法穿刺成功后，回抽無血注入局麻藥5 mL，A組兩種神經阻滯共用局麻藥25～30 mL，B組用局麻藥25～30 mL。當然，兒童或年齡較大及體質較差者在麻醉劑量上要相對減少。

2 結果

2.1 評價標準 優：各種手術刺激下無痛覺反應。良：切皮時無痛覺，但剝離骨膜或定內固定物時患者疼痛，需加用一種輔助藥。差：切皮時疼痛，需加兩種以上輔助藥或需改麻醉方式。優和良例數之和為完善，優和良百分率之和為優良率，差為無效。

2.2 統計學方法 兩組優良率比較，用統計學資料χ2檢驗，以P<0.05有顯著差異。

2.3 麻醉效果 兩組患者在年齡、性別及麻醉穿刺技術上無明顯差異。A組麻醉鎮痛效果優于B組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。A組有1例頭暈，口唇發麻，經面罩吸氧，癥狀逐漸緩解，其余所有患者均無局麻藥中毒，兩組間差異無統計學意義。

3 討論

臂神經叢由C5-8及T1脊神經前支組成，有時亦接受C4及T2脊神經前支發出的小分支，從解剖結構上分為上中下三干[1]。肌間溝臂叢阻滯對上中干阻滯效果確切，而尺神經大部分有下干組成[2]，臂叢下干在肌間溝的底部，離局麻藥擴散距離較遠，因此，肌間溝臂叢神經阻滯時尺神經阻滯不全或延遲。而尺神經位于腋動脈內側的內側束發出，在肱動脈內側下行[3]，在腋路注射局麻藥即可麻醉尺神經。橈神經在腋動脈深面，行腋路臂叢神經阻滯時會出現橈神經阻滯不全。因此，單一的臂叢神經常常出現神經阻滯不全，鎮痛效果差，而肌間溝臂叢神經阻滯聯合腋路臂叢神經阻滯，相互取長補短，使麻醉效果更加完善。采用新型長效局麻藥羅哌卡因，對心臟的毒性較布比卡因低，使感覺神經阻滯及運動神經阻滯起效和持續時間上表現出良好的效果[4]，對外周血管的收縮作用也能減輕局麻藥的毒性反應[5]。

當前，上肢手術在上級醫院，多選擇全身插管麻醉，在費用上明顯高于臂叢神經阻滯麻醉。而肌間溝聯合腋路臂叢麻醉既降低了醫療費用，同時也解決了單純肌間溝臂叢麻醉阻滯不全的現象，鎮痛完善，減少了因阻滯不全術中輔助用藥的風險，提高了麻醉的安全性和有效性，對于鎖骨及肩關節以下手術均適用，在臨床上尤其基層醫院是值得推廣的，當然，如果手術部位局限于橈側的，單純的肌間溝臂叢麻醉就可以，沒必要行肌間溝聯合腋路麻醉。

參考文獻

[1] 莊心良，曾因明，陳柏鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：1054.

[2] 李蕊，馬宏林.肌間溝與腋路聯合臂叢神經阻滯在上肢骨折手術中的應用[J].中醫正骨，2010，22（11）：48+50.

[3] 何松濤，馬軍令，李云明，等.肌間溝加小劑量腋路臂叢神經阻滯的效果觀察[J].武警醫學，1994，06：3334-335.

[4] 褚淑娟，張小沼，姚尚龍.硬膜外甲磺酸啰哌卡因復合嗎啡應用于婦科術后鎮痛的觀察[J].臨床麻醉學雜志，2006，2（6）：422-423.

[5] 郭艷輝，馮婉玉，蔡爽，等.羅哌卡因單獨或復合腎上腺素用于臂叢麻醉的藥代動力學比較[J].中華麻醉學雜志，2004，21（3）：202-203.