碳酸鋰致尿崩癥一例

蔣丹 陳崗 袁俊蘭

【摘 要】 碳酸鋰是一種抗躁狂癥藥，近年被應(yīng)用于白細(xì)胞減少癥、再生障礙性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等疾病的治療。長(zhǎng)時(shí)間碳酸鋰治療可影響腎臟功能已引起臨床重視。碳酸鋰中毒致腎性尿崩癥尚少，我們收治1例報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】 碳酸鋰;抗躁狂癥藥;中毒;尿崩癥;雙相情感障礙

【中圖分類號(hào)】R365【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）12-072-02

病例

患者查X，男，54歲，因“反復(fù)情感高漲與情緒低落交替發(fā)作31年，復(fù)發(fā)3月”入院，診斷“雙相情感障礙 目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作”。既往史：幼時(shí)曾患“腦膜炎”，無(wú)后遺癥。既往軀體情況良好。家族史：患者父親患雙相情感障礙。入院輔助檢查：小便常規(guī)示尿比重1.001，為低比重尿，肝功、腎功均在正常范圍，尿素3.6mmol/L，肌酐97.6umol/L，空腹血糖4.44mmol/L，均在正常范圍。泌尿系B超示雙腎尿鹽沉積。因患者長(zhǎng)期院外服用氯氮平片及碳酸鋰片、丙戊酸鈉片，故入院后繼續(xù)予以氯氮平片100mg 早，125mg qn及碳酸鋰片0.5g bid，丙戊酸鈉片0.4g bid治療。入院后，觀察患者呈不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)，喜歡夜間起床玩水，將所有水龍頭都打開不關(guān)，任水流走，時(shí)常打7至8瓶（500ml的礦泉水瓶）水放于床上，患者不給予解釋，考慮患者行為紊亂，將藥物加量，有時(shí)因患者嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序而給予患者保護(hù)性約束。后患者出現(xiàn)譫妄，定向力不準(zhǔn)，言語(yǔ)行為紊亂，無(wú)法交流，一周內(nèi)體重下降10kg，口腔及嘴唇干燥，脫水征象明顯。查血鋰濃度1.35mmol/L，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，低鉀及高鈉高氯血癥，鉀離子3.2mmol/L，鈉離子158mmol/L，氯離子125mmol/L，小便常規(guī)示尿比重為1.005（為正常高限），腎功示肌酐150.6umol/L（正常上限115umol/L），行頭部MRI示輕度腦萎縮。家屬來(lái)院補(bǔ)充病史，訴患者近十年來(lái)飲水量多，每天晚上會(huì)飲1.5L的雪碧瓶子4至5瓶水，因患者每天如此，家屬以為這是患者的習(xí)慣，遂入院提供病史時(shí)未向醫(yī)生提供。考慮為患者長(zhǎng)期服用碳酸鋰出現(xiàn)尿崩癥，停碳酸鋰，給予補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，約一周后患者飲水量開始逐漸減少，脫水征象逐漸減輕，水電解質(zhì)恢復(fù)到正常范圍。半月后患者飲水量恢復(fù)到正常水平，每天約1500ml，口腔及嘴唇濕潤(rùn)，無(wú)脫水征象，腎功恢復(fù)正常。給予丙戊酸鈉片0.4g早中，0.6g qn及利培酮片（維思通）5mg/d、富馬酸喹硫平片0.5g qn治療，服藥1年后患者未出現(xiàn)煩渴、多飲，精神癥狀控制尚可。

討論

一、該例患者目前主要表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮狀態(tài)，但病史31年，病史中提供有情感高漲及低落的交替發(fā)作，且現(xiàn)在有觀點(diǎn)指出精神分裂癥與雙相情感障礙為同一譜系[1]，故該患者仍沿用雙相情感障礙的診斷。

二、碳酸鋰是治療雙相情感障礙的情緒穩(wěn)定劑[2]，對(duì)雙相障礙患者抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的急性期治療和維持治療均有效。在非中毒的情況下，鋰鹽對(duì)腎臟的影響在停藥之后多逆轉(zhuǎn)[3]。但是，鋰抑制神經(jīng)垂體加壓素，可損害腎臟的濃縮功能，產(chǎn)生腎性尿崩癥。腎性尿崩癥可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括脫水、鋰中毒和電解質(zhì)失衡等，在停用鋰鹽后，明顯的多尿癥狀通常自行緩解，但也可以持續(xù)數(shù)月。對(duì)于本例病人，在長(zhǎng)達(dá)十年服用碳酸鋰期間，均存在煩渴、多飲、多尿（血糖正常，排除糖尿病）現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能。入院后，患者每日飲水量大，解釋不清，醫(yī)務(wù)人員誤以為患者是在玩水，時(shí)常阻止患者，患者飲水量急劇減少，出現(xiàn)脫水征象及水電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鉀高鈉高氯血癥[4]。且患者腎功能受損考慮為腎前性失水所致。經(jīng)補(bǔ)液后腎功能逐步恢復(fù)正常。

三、碳酸鋰引起多飲多尿的現(xiàn)象較多，但出現(xiàn)尿崩癥的患者較少。一旦出現(xiàn)需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相關(guān)處理，否則對(duì)患者的社會(huì)功能影響極大。那么，在臨床上，對(duì)同是多飲多尿的患者，我們?cè)趺磥?lái)區(qū)別碳酸鋰引起的是正常范圍的藥物副反應(yīng)還是尿崩癥呢？主要有以下幾個(gè)方面可供我們臨床觀察時(shí)參考：1、尿量：超過2500ml/d稱為多尿，而尿崩癥患者尿量多可達(dá)4～20L/d。2、查小便常規(guī)，看尿比重以及尿滲透壓，尿崩癥的患者尿比重及尿滲透壓降低，小便常規(guī)在臨床上簡(jiǎn)單易得，一旦發(fā)現(xiàn)尿比重及尿滲透壓降低，應(yīng)引起重視[5]。3、血漿AVP測(cè)定：腎性尿崩癥患者的血漿AVP水平升高或正常;精神性煩渴患者則在正常范圍內(nèi)或降低。4、禁水-加壓素試驗(yàn)可明確[6]。

四、該患者在長(zhǎng)達(dá)十年服用碳酸鋰期間，大量飲水嚴(yán)重影響了其社會(huì)功能。但對(duì)于此類難治性情感障礙，既往碳酸鋰治療效果可，現(xiàn)換用其他情感穩(wěn)定劑后效果欠佳。現(xiàn)患者已無(wú)多飲多尿癥狀，是否可以小劑量繼續(xù)使用碳酸鋰，以及碳酸鋰潛在的藥物副反應(yīng)，仍有待探討。

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