徒手淋巴引流結合肌內效貼治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的短期療效觀察

歐建林，郝赤子，陳芳婷，李晨曦，廖維靖

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又稱反射性交感神經營養不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)，于1994年被國際疼痛研究學會歸納為復雜局域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS)Ⅰ型，即與交感神經介導性密切相關的疼痛[1-2]。肩手綜合征發病率各文獻報道不一，多為23%～70%，臨床上主要表現為肩部和手疼痛、水腫、血管功能障礙、感覺異常、皮膚溫度改變及營養障礙等[3-4]。目前，多采用運動療法、物理因子治療、針灸、藥物等方法來治療肩手綜合征，但療效欠佳[5]。徒手淋巴引流技術(manual lymphatic drainage, MLD)是基于人體淋巴系統的分布以及淋巴循環的途徑，沿著特定的方向在皮膚上移動的一種輕柔的按摩治療技術，通過不同的手法，增加淋巴管的轉運與淋巴結的重吸收功能，改善血流動力學，有助于組織間液和淋巴液回流，達到消腫的目的[6-7]。肌內效貼(Kinesio taping，KT)是一種彈性治療膠布，常用于治療運動損傷和其他各種疾病，通過將彈性膠布貼于體表以保護肌肉骨骼系統、促進運動功能恢復，其具有緩解疼痛、消除水腫、改善關節活動及提高本體感覺等作用[8]。目前有學者將徒手淋巴引流或肌內效貼分別運用于SHS患者，但兩種方法單獨使用均具有一定的局限性，鑒于兩者在治療原理上的協同性，因此，本研究擬將徒手淋巴引流與肌內效貼結合，并與常規康復治療進行對比，以探究其在SHS患者中短期的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月～2018年7月在武漢大學中南醫院康復醫學科與神經內科就診的肩手綜合征患者40例。納入標準：符合中華醫學會第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[9]，經CT和/或MRI證實，且為初次發病；符合SHS診斷標準，病情處于Ⅰ期[10]；意識清晰，認知功能良好、能夠配合完成評估及治療；年齡在80歲以下；生命體征穩定，神經系統癥狀不再發展；無嚴重心臟病、惡性腫瘤等危重病。排除標準：病情惡化，出現新的梗塞或出血；出現意識障礙或癲癇；未能堅持進行治療；上肢有皮膚破損不適宜做肌內效貼的患者；疼痛由肩周炎、頸椎病或心肌梗死等其他疾病引起；患者患有其它急重癥如肝腎功能不全、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、多器官衰竭等。所有患者在受試前均告知其試驗流程及注意事項，并簽署知情同意書；本研究經武漢大學中南醫院倫理委員會批準。將患者隨機分為常規康復治療組(對照組)和徒手淋巴引流結合肌內效貼治療組(研究組)，每組各20例；2組患者一般資料比較差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 治療前后患者均接受同一治療師的評估與診斷，由同一個獲得資格認證的物理治療師進行治療；對照組進行常規康復治療，包括正確的體位擺放、氣壓治療、冷熱水治療、主、被動運動和神經發育療法；研究組在對照組基礎上，進行徒手淋巴引流結合肌內效貼治療，共進行為期4周治療。

1.2.1 對照組 常規康復治療包括：①正確的體位擺放：指導患者進行良肢位擺放，包括避免肩關節受壓和腕屈曲等；告知患者避免使用偏癱側上肢進行靜脈輸液，轉移時注意保護患肢。②氣壓治療：采用英國BTL空氣波壓力治療儀，對偏癱肢體進行由遠端到近端的節律性充氣壓力，充氣壓力值為10～20kPa，每次進行20min。③冷熱水治療[11]：治療前告知患者方法與注意事項，在一小桶中裝入40℃～50℃的熱水，將患手浸泡在熱水中2～3min，再將患手用10℃左右冷水浸泡2～3min，冷水熱水反復交替浸浴，間隔時間為30～60s，操作時間共15～20min。④主、被動運動和神經發育療法：在治療師指導下，在無痛范圍內做肩關節各個方向的被動或主動活動；運用神經發育療法誘發手部的肌肉活動并進行運動控制訓練。以上治療方法2組患者均連續進行，每次1.5h，每日1次，每周5次，共進行4周。

1.2.2 研究組 ①徒手淋巴引流：徒手淋巴引流是基于淋巴系統的結構及循環途徑，采用不同的治療手法對水腫部位進行加壓與放松交替的治療，通過牽拉皮膚，推動淋巴液向靜脈系統回流，減少淋巴液在組織間隙積聚[12]，本研究中徒手淋巴引流治療首先是開通淋巴通路：要求患者放松身心，通過靜止圓手法激活患者兩側終池，再激活兩側頸部淋巴結區、腋窩淋巴結區；淋巴引流順序為：患側手部→患側前臂→患側上臂→患側腋下→患側肋間區域→患側頸部和鎖骨下→健側頸部和鎖骨下。本手法以輕柔為主，不可施加過大的壓力，實施手法時，將手指緊貼皮膚，通過牽拉皮膚使淋巴液流向附近的淋巴結，從而促進肢體的淋巴液回流，達到消腫的作用，徒手淋巴引流操作頻率為1次/d，每次引流時間為20min，每周5次，共進行4周。②肌內效貼：使用5cm寬的肌內效貼，治療前先對患者進行過敏測試試驗，測試不過敏者方能進行貼扎。肌內效貼貼扎策略：減輕肩部疼痛的貼法[13]：用X型貼布進行(自然拉力)；擺位為坐位，讓患肩自然下垂，屈肘90°，前臂旋前；中部“錨”位于肩部疼痛點，尾部向兩端延展。促進肩部肌肉收縮的貼法：用I形貼布(15%～25%)；患者坐位，肩關節外展45°，患肢屈肘90°，“錨”位于肩胛上角內側，“尾”經肱骨大結節，延展于三角肌粗隆。減輕手部水腫，促進腕伸肌群收縮的貼法：用爪型貼布(自然拉力)；擺位為仰臥位或坐位，手臂旋前放于治療床上，腕處于自然屈曲位；“錨”位于肱骨外上髁，沿腕伸肌群延展，尾通過手背延展到指間；以上肌貼一次持續2d，2次之間休息1日，共持續4周。

1.3 評定標準 分別于治療前和治療4周后，對2組患者進行以下評定：①疼痛評定：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，患者根據疼痛程度在0～10分之間打分，分值越高，疼痛越重。②水腫評定：參考排水法[14]，測出手掌體積(ml)。③肩關節功能評定[15]：總分為100分，分值越高，表示肩關節功能越好。④上肢運動功能評定：采用Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)上肢部分，共33項，總分最低為0分，最高為66分。⑤日常生活活動能力：采用Barthel指數(Barthel index，BI)，共10項，總分最低為0分，最高為100分。

2 結果

治療4周后，2組患者VAS評分及腫脹程度均較治療前明顯減輕(均P<0.05)，且研究組較對照組減輕更顯著(P<0.05)，2組FMA、BI 評分和肩關節功能評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且研究組均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2，3。

表2 2組治療前后疼痛、腫脹程度評定比較 ±s

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后肩關節功能、FMA和BI 評分比較 分，±s

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

偏癱后肩手綜合征的發生可能與患者肩關節半脫位、上肢不活動、肩部肌肉痙攣、關節結構損傷等相關。目前發病機制尚不完全清楚[16]，可能為：大腦皮質和皮質下傳導束受損引起血管運動神經麻痹、患肢的交感神經興奮性增高及血管痙攣反應, 導致末梢血流增加, 產生局部組織營養障礙，從而出現疼痛、水腫，疼痛刺激又進一步經末梢感覺神經傳至脊髓, 引發脊髓中間神經的異常興奮性刺激, 造成血管運動性異常的惡性循環，從而促成肩手綜合征的發生。肩手綜合征按臨床表現分為三期：Ⅰ期為急性期、Ⅱ期為營養障礙期、Ⅲ期為萎縮期，當進入Ⅱ期時，康復治療效果已欠佳，選擇對Ⅰ期患者進行早期干預，可有效減輕腫脹、疼痛，避免Ⅱ、Ⅲ期發生，防止手部出現不可逆轉的功能障礙，具有重要的康復價值[14]。

本研究中，治療4周后，2組VAS評分、手掌腫脹體積均有顯著下降，研究組患者VAS評分、手掌體積下降明顯低于對照組，說明徒手淋巴引流結合肌內效貼治療在短期內能進一步降低SHS患者的疼痛以及水腫，主要原因可能是徒手淋巴引流手法可以牽動與毛細淋巴管和皮膚相連的錨絲，造成錨絲移動，從而激活局部淋巴結及淋巴系統，淋巴管中的瓣膜和集合淋巴管管壁中平滑肌的收縮活動使泵吸機制被激活，促進淋巴收縮，以推動淋巴液的流動，最終實現組織間液回流，從而進行消腫治療；而肌內效貼與皮膚接觸時會產生皺褶，促進組織液與淋巴液的流動，通過肌內效貼“錨”和“尾”的確定，形成通路，引導組織液及淋巴液的流動方向，從而將組織液及淋巴液引流到最近的淋巴結；徒手淋巴引流與肌內效貼的結合，使淋巴液和組織液在手法引流的基礎上，配合肌內效貼提供的動力以及形成的通路，能更有效率地使組織液及淋巴液向終池回流，從而進一步改善肢體水腫；X形貼扎有助于增強痛點處的血液循環，徒手淋巴引流與貼布施用于皮膚上所提供的觸覺輸入，能有效減輕或者消除疼痛，從而減輕SHS所致疼痛與水腫[17]。另外肩關節功能量表評分、Fugl-Meyer上肢運動功能評分、BI評分較治療前明顯改善，且研究組優于對照組，說明徒手淋巴引流結合肌內效貼在提高腦卒中患者肩關節功能、上肢運動功能、日常生活活動能力方面也具有一定的效果。Jaraczewska等[18-20]綜述了腦卒中患者上肢功能恢復的多種治療方法，結果發現，KT療法結合其他方法可以有效減輕疼痛，穩定關節，改善關節活動，促進肌肉功能，提高本體感覺，調整身體力線，對偏癱患者恢復軀干和肩胛骨的功能活動起重要作用，本研究中通過減輕患者肩痛和水腫，從而提高患者的主動參與性，進一步改善肩關節、上肢運動功能和提高日常生活活動能力。目前徒手淋巴引流結合肌內效貼已運用于乳腺癌術后淋巴水腫的治療[21-23]，但對SHS的治療尚不多見。Duman等[24]將徒手淋巴引流單獨運用于肩手綜合征患者，發現其對于減輕疼痛與消除腫脹有良好效果，但易出現反復，且缺少對于上肢運動功能與日常生活活動能力效果的研究。Hochsprung等[25]單獨使用肌內效貼治療腦卒中后肩痛，與常規康復治療比較并沒有顯著差異。因此對于單獨使用肌內效貼治療肩手綜合征患者的療效尚有爭議，故而需要尋找一種可以進一步改善淋巴循環、減輕疼痛、提高上肢運動功能、日常生活活動能力的方法，徒手淋巴引流與肌內效貼結合則很好的解決了這個問題。

綜上所述，徒手淋巴引流結合肌內效貼在短期內能進一步改善肩手綜合征患者的水腫及疼痛程度，提高肩關節功能、上肢運動功能以及日常生活活動能力。此方法安全、有效，且無創、無痛苦、無副作用，適用于腦卒中后肩手綜合征患者，值得臨床推廣應用。本研究具有一定的局限性，如所用時間較短，無法觀察其長期療效，樣本量過少，可能存在一些隨機誤差，在研究中為便于觀察療效，而選擇了Ⅰ期的肩手綜合征患者，樣本的選擇具有一定的局限性，缺乏對其他分期患者的療效研究；在后續研究中，我們將進一步長期隨訪與觀察，加大樣本量，并設計多組隨機對照試驗，進行更全面的研究和分析。